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2型糖尿病的代謝手術治療

2018-05-06 來源:糖友管理中心  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:臨床證據(jù)顯示,減重手術治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制,甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“緩解”。來自國內(nèi)的報道顯示,手術1年后糖尿病緩解率可達73.5%[185]。

 2型糖尿病的代謝手術治療


要點提示
 
肥胖的成人2型糖尿病盡量通過生活方式及藥物治療,血糖仍然控制不佳者建議代謝手術治療(B)
 
代謝手術需要多學科共同協(xié)作,進行術前、術中及術后的全程管理(C)
 
手術后患者應定期監(jiān)測微量營養(yǎng)素和評估營養(yǎng)狀態(tài)(C)
 
肥胖是2型糖尿病的常見伴發(fā)癥。肥胖與2型糖尿病發(fā)病以及心血管病變發(fā)生的風險增加顯著相關[184]。盡管肥胖伴2型糖尿病的非手術減重療法如控制飲食、運動、藥物治療能在短期內(nèi)改善血糖和其他代謝指標,但在有些患者中,這些措施對長期減重及維持血糖良好控制的效果并不理想。此外,有些降糖藥物(如磺脲類、格列奈類、TZDs和胰島素)會增加體重。
 
臨床證據(jù)顯示,減重手術治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制,甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“緩解”。來自國內(nèi)的報道顯示,手術1年后糖尿病緩解率可達73.5%[185]。有多項臨床證據(jù)表明,與強化生活方式干預和降糖藥物治療相比,手術能更有效地減輕體重和改善血糖,同時可使血脂、血壓等代謝指標得到全面控制,因此,減重手術已更名為代謝手術。代謝手術尚能顯著降低糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險,明顯改善肥胖相關疾病[186-190]。此外,非糖尿病肥胖患者在接受手術治療后發(fā)生糖尿病的風險也顯著下降。2009年ADA在2型糖尿病治療指南中正式將代謝手術列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年,國際糖尿病聯(lián)盟也發(fā)表立場聲明,正式承認代謝手術可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年,CDS和中華醫(yī)學會外科學分會也就代謝手術治療2型糖尿病達成共識[191],認可代謝手術是治療伴有肥胖2型糖尿病的手段之一,并鼓勵內(nèi)外科合作共同管理接受代謝手術的2型糖尿病患者[192]。2016年,國際糖尿病組織發(fā)布聯(lián)合聲明,代謝手術首次被納入2型糖尿病的臨床治療路徑[193]。
 
一、代謝手術的適應證
 
年齡在18~60歲,一般狀況較好,手術風險較低,經(jīng)生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿?。℉bA1c>7.0%)或伴發(fā)疾病并符合以下條件的2型糖尿病患者,可考慮代謝手術治療[194]。
 
1.可選適應證:BMI≥32.5kg/m2,有或無合并癥的2型糖尿病,可行代謝手術[195]。
 
2.慎選適應證:27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病,尤其存在其他心血管風險因素時,可慎重選擇代謝手術[196]。
 
3.暫不推薦:25.0kg/m2≤BMI<27.5kg/m2,如果合并2型糖尿病,并有中心型肥胖(腰圍男性≥90cm,女性≥85cm),且至少有額外的下述2條代謝綜合征組分:高TG、低HDL-C、高血壓。手術應在患者知情同意情況下,嚴格按研究方案進行。這些手術的性質(zhì)應被視為純粹的臨床研究,且事先應有醫(yī)學倫理委員會批準;目前證據(jù)不足,暫不推薦為臨床常規(guī)治療方法。
 
二、代謝手術的禁忌證[193]
 
1.濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者,以及對代謝手術的風險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者。
 
2.1型糖尿病的患者。
 
3.胰島β細胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。
 
4.外科手術禁忌者。
 
5.BMI<25kg/m2。
 
6.GDM及其他特殊類型的糖尿病。
 
三、代謝手術的療效判定
 
術后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%,空腹血糖≤5.6mmol/L,可視為2型糖尿病已緩解[197]。
 
四、代謝手術的術式與選擇

推薦通過腹腔鏡手術,手術方式主要有4種:
 
1.袖狀胃切除術:需要切除約80%的胃,留下“袖管”樣的長管狀胃通道,限制食物攝取,去除胃部抗腸促胰素物質(zhì),2年內(nèi)減重60%~70%,2型糖尿病的緩解率為70%。手術不改變?nèi)梭w消化道結構,不產(chǎn)生營養(yǎng)物質(zhì)缺乏,手術操作相對簡單,術后并發(fā)癥較少,并發(fā)癥及再次手術率是所有代謝手術中最低的。目前認為,此手術是中重度肥胖伴2型糖尿病的首選術式。袖狀胃切除術后,還可根據(jù)效果轉(zhuǎn)化為2期胃旁路術[198]。
 
2.胃旁路術:這一手術曠置了遠端胃大部、十二指腸和部分空腸,既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收,使腸-胰島軸功能恢復正常。隨訪5年,2型糖尿病緩解率83%。操作較為復雜,創(chuàng)傷大,并發(fā)癥發(fā)生率高,術后需要營養(yǎng)物質(zhì)監(jiān)測與補充。用于2型糖尿病病程相對較長需要減重更多的患者[199-200]。
 
3.可調(diào)節(jié)胃束帶術:屬限制性手術,將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊,并將出口直徑限制在12mm,在束帶近胃壁側裝有環(huán)形水囊,并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術后通過注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關重要,防止胃小囊擴張。術后2年2型糖尿病緩解率60%。此種術式再手術率和復發(fā)率較高,目前臨床上已很少使用。
 
4.膽胰旁路術:雖然減重效果好,2型糖尿病緩解率可達95%,但手術操作極為復雜,并發(fā)癥和死亡率均較高,容易出現(xiàn)維生素、微量元素營養(yǎng)物質(zhì),特別是蛋白質(zhì)缺乏,術后必須嚴格監(jiān)控營養(yǎng)代謝紊亂狀況,并予以補充。對于BMI≥50kg/m2的嚴重肥胖伴2型糖尿病患者可以考慮選擇此種術式[197]。目前臨床上較少使用。
 
五、代謝手術的風險
 
手術治療肥胖癥伴2型糖尿病有一定的短期和長期風險,該治療方法的長期有效性和安全性,特別是在我國人群中的有效性和安全性尚有待評估。多項Meta分析顯示,胃旁路術后30d死亡率為0.3%~0.5%,90d死亡率為0.35%??烧{(diào)節(jié)胃束帶術的死亡率為0.1%。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術引起死亡的重要原因。術后并發(fā)癥還包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。遠期并發(fā)癥包括營養(yǎng)缺乏、膽石癥、內(nèi)疝形成等。建議衛(wèi)生行政主管部門設立該類手術的資格準入制度,以保證手術的有效性和安全性。我國應進行手術治療與藥物治療的隨機對照研究,特別是以并發(fā)癥為終點的前瞻性研究。多達50%的代謝手術最初糖尿病緩解,而之后報告復發(fā),這種暫時緩解的分界點尚不明確[200]。

六、代謝手術的管理
 
代謝手術的綜合管理應由內(nèi)分泌科和外科醫(yī)師合作完成[201-203]。
 
1.術前篩選及評估:
 
由具有內(nèi)分泌專業(yè)知識的內(nèi)科醫(yī)師對于內(nèi)科治療效果不佳的糖尿病患者進行篩選,并對具有代謝手術適應證的患者進行術前評估。術前準備評估六要素:
 
(1)明確診斷與評估:肥胖病因、體重與BMI、減重病史、肥胖相關合并癥、主觀減重意愿、排除手術風險大的人群、內(nèi)分泌實驗檢測[包括促甲狀腺激素(TSH)測定、PCOS患者檢查睪酮、皮質(zhì)醇等]。
 
(2)常規(guī)實驗室檢查:糖代謝(空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、C肽)、血脂、肝腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī)、促凝血試驗、營養(yǎng)評估(鐵、維生素B12、葉酸、維生素D3等)。
 
(3)心肺功能評估:睡眠呼吸暫停監(jiān)測、肺功能監(jiān)測、24h動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓測定、超聲心動圖、胸片等。
 
(4)消化系統(tǒng)評估:檢測幽門螺桿菌、肝膽B(tài)超檢查有無膽石癥、上消化道內(nèi)鏡檢查排除腫瘤等。
 
(5)神經(jīng)及精神系統(tǒng)評估:食欲與行為、精神疾患(抑郁癥等)。
 
(6)術前努力減重,積極控制血糖,戒煙、手術前后懷孕指導(針對育齡女性)、手術費用知情指導等。

2.代謝手術治療:
 
2型糖尿病患者的手術治療因患者的特殊情況,治療過程及圍手術期處理可能涉及多個不同的臨床學科參與,所以建議手術應在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展。術者應為中級及中級以上職稱、長期在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師,并在了解各種術式的治療原理和操作準則,經(jīng)系統(tǒng)指導、培訓后方可施行手術。
 
3.術后管理
 
(1)限制總熱量,采用漸進式的階段飲食,清流質(zhì)約1周,流質(zhì)約1個月、軟質(zhì)、固體食物。進食速度放慢,每餐進食約30min;少食多餐,細嚼慢咽,以防止胃出口梗阻、嘔吐;循序漸進,達到每日建議的總熱量。
 
(2)術后飲食禁忌。避免食用濃縮的甜食,包括飲料、點心,防止出現(xiàn)傾倒綜合征;避免油炸和不易消化的食物;避免在進餐時喝湯和喝水,可在2餐之間或餐后45min再攝入湯水;避免在3個月內(nèi)攝取冰水、咖啡、茶類、酒精等刺激物。
 
(3)保證蛋白質(zhì)的攝入,每天至少60~120g蛋白,尤其應攝入優(yōu)質(zhì)蛋白,如魚、雞、豬、羊、牛等肉類,豆腐、豆花、牛奶(低脂或脫脂)、雞蛋等。
 
(4)補足水分,每日飲水1500~2000ml。
 
(5)補充維生素和微量營養(yǎng)素,推薦每日補充維生素D3000U、鈣1200~1500mg、鐵元素150~200mg、葉酸400μg、維生素B121000mg,以及其他微量元素。
 
(6)術后堅持運動,提高減重療效,改善健康相關的生活質(zhì)量。每天至少運動30min。

4.術后隨訪:
 
術后需要熟悉本領域的代謝手術醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師及營養(yǎng)師團隊對患者進行終身隨訪。術后最初2年至少每6個月隨訪1次,以后至少每年隨訪1次[193]。飲食指導是保證手術治療效果、避免術后遠期并發(fā)癥、改善患者術后各種不適的至關重要的一環(huán),其目的是形成新的飲食習慣來促進并維持減重的改善,同時又能補充必需的營養(yǎng),避免患者不適和減少手術副作用發(fā)生的風險。
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