Graves病算是內(nèi)分泌科的?？土耍烧f到它的治療過程，難免讓人頭痛。三種治療方法，沒有一種是盡善盡美的。我們可以把它們的適應(yīng)證、禁忌證背的滾瓜爛熟，可遇到實際病例，確是千人千面。不過，筆者認為，這其中還是有點小秘籍可以和大家分享的。今日奉上心得體會，不當之處還希望得到各位大神的指正。
秘籍之一：診斷很重要
臨床工作中我們最先診斷的其實不是Graves病，而是
甲亢，患者常常拿著一張甲功化驗單來就診，一目了然就可以判斷是不是甲亢。有一部分患者在診斷甲亢后就開始服用抗甲狀腺
藥物了。
其實，不是所有的甲亢都要服用抗甲狀腺藥物。甲亢的原因有很多，Graves病只是最多見的一種病因。除此以外，還有各種甲狀腺炎引起的甲亢，含碘藥物引起的甲亢，或者是甲狀腺腫瘤引起的甲亢，當然還有垂體性的，妊娠一過性的，等等。往前多走一步，明確病因，不同病因治療方法不同，療程不同，預后不同。所以，診斷很重要。
怎么辦？
明確甲亢診斷后，看看患者有沒有突眼？有沒有甲狀腺腫大？有沒有脛前粘液性水腫？如果這些臨床癥狀都不典型，那么查一下甲狀腺相關(guān)抗體，特別是TRAb，看看有沒有自身免疫證據(jù)。做個甲狀腺吸碘率檢查，看看有沒有分離現(xiàn)象，排除甲狀腺炎。做個甲狀腺彩超，看看有沒有單發(fā)腺瘤，必要的時候做個同位素掃描，看看是不是熱結(jié)節(jié)。有了這些，基本上就可以明確診斷了。這年月，別為了省那幾個小錢耽誤了大事，很多檢查一旦開始治療就不好做了。
秘籍之二：給抗甲狀腺藥物之前要化驗血常規(guī)和肝功能
臨床工作中不乏遇到服用抗甲狀腺藥物后出現(xiàn)白細胞減少和肝功能受損的病例，其實這兩者是抗甲狀腺藥物最常見的副作用，中槍率真的不低。不過，甲亢本身就可以引起這兩者。如果是疾病本身引起的白細胞減少和肝功能受損，程度不太重的情況下，我們在輔助治療的同時給予抗甲狀腺藥物治療，隨著甲亢的好轉(zhuǎn)，它們是可以恢復的。但如果是藥物引起的副作用，那就是越用越重了。
怎么辦？
這個很簡單，給抗甲狀腺藥物前先做血常規(guī)和
肝功能檢查，明確基礎(chǔ)狀態(tài)再給藥就可以了。這個賬等到秋后就真的算不清了。
秘籍之三：不要隨便停藥
臨床工作中會遇到十多年甲亢沒有治愈的病例。詳細詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者存在這樣的治療過程：甲亢時服用抗甲狀腺藥物，出現(xiàn)甲減，停用抗甲狀腺藥物，換用甲狀腺素，再次出現(xiàn)甲亢，停用甲狀腺激素，換用抗甲狀腺藥物，再出現(xiàn)甲減……一會兒甲亢，一會兒甲減，陷入了無限循環(huán)的怪圈中。造成這種局面的原因，有的是患者不遵醫(yī)囑，但也有的是因為給藥的醫(yī)生不專業(yè)。
怎么辦？
Graves病的抗甲狀腺藥物治療療程一般要一年半到兩年，有的甚至要更長。在這漫長的過程中，患者要遵醫(yī)囑定期復診，一方面觀察藥物副作用，另一方面調(diào)整藥物劑量，維持甲狀腺功能正常。所以，治療前強調(diào)性告知很重要。
抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)甲減，這不奇怪，但不能停藥，正確的做法應(yīng)該是將抗甲狀腺藥物減量，同時加用甲狀腺激素治療，讓二者同時作用維持功能正常。
抗甲狀腺藥物治療分治療期、減量期、維持期。一般治療2-3月左右甲狀腺功能可以正常，這時候就需要逐漸減量了。減到最小維持量（甲巰咪唑每日5mg，丙硫氧嘧啶每日50mg），維持一年半左右，準備停藥前還可以將劑量減半維持3個月。停藥時要求癥狀完全消失（當然，突眼和腫大的甲狀腺有時候不一定完全回得去，不能太勉強），甲狀腺功能正常。還有一點比較重要，TRAb要正常，如果這個指標沒有恢復就停藥，復發(fā)的幾率會加大。
秘籍之四：同位素治療要果斷
國人在Graves病治療上還是相對保守，同位素治療的遠期甲減、終身服藥讓很多患者放棄了這種方法。不過很多時候是不需要猶豫的。比如治療前已有明確抗甲狀腺藥物禁忌的：藥物過敏，嚴重白細胞減少和肝功能受損；或者是有甲亢性心臟病的，反復復發(fā)治愈機會渺茫的，自身原因無法長期堅持服藥及定期復診的；還有，同時合并
糖尿病的也建議考慮同位素治療甲亢。
其實，即使不采用同位素治療，遠期也可能出現(xiàn)甲減?。〖诇p是一種獨立的疾病，隨著年齡的增加發(fā)病率會增加，特別是有自身免疫基礎(chǔ)的患者。所以有時候真的不用太考慮將來。不過這話怎么向患者說就看您的技巧了。
秘籍之五：多點耐心，詳細告知
大家有沒有遇到過這樣的病人：吃了藥好久不來，等出現(xiàn)藥物副作用或者甲減了，才來了，醫(yī)生隨口問一句，「怎么不來復查呢？」患者很冤枉的樣子，「你們又沒有告訴我要復查！」同位素治療后出現(xiàn)了甲減需要長期服藥，患者一幅誓不罷休的樣子，「當初為什么不告訴我要終身服藥，早知道要終身服藥我就不喝了！」
內(nèi)分泌科很多疾病的治療效果和醫(yī)生的告知有很大關(guān)系。就本病而言，我們要告知什么？
首先給藥前要告知完善的檢查項目及意義，前面內(nèi)容已經(jīng)提過了，目的是避免患者為了省點檢查，出了你的診室換個地方看病。其實找不找咱看病真的不重要，重要的是別省了前期的檢查，造成后期治療的麻煩。
其次給藥后要強調(diào)定期復查，不要隨便停藥。一般給藥后第一周要查血常規(guī)，第二周查血常規(guī)和肝功能，第四周查血常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能。再往后可以每月一次，或者根據(jù)實際情況縮短或延長復診時間。聰明的醫(yī)生要在病歷本的最后加一句：不適隨診。出乎我們意料之外的情況太多了，防不慎防??！
再次要提前告知患者療程時間，不要跟著感覺走。那些根本沒有辦法長期堅持服藥和復診的患者就不要給他選擇抗甲狀腺藥物治療了。
最后停藥時要完善相關(guān)檢查，符合停藥指征再停。停藥后還要跟蹤復查。
當然，每種疾病都要告知一般治療：禁碘飲食，多休息，避免勞累，避免
精神刺激，等等。不起眼，但很重要。
門診時間很緊，但這些告知還是不要省的好。也希望患者有點耐心，正規(guī)就診，那些拿著化驗單、不掛號、看一眼的病人恐怕就要吃點苦頭了。
好了，羅嗦了這么多，就是自己的一點心得體會，很多其實大家都知道，只是有時候會忽略罷了。對新上路的朋友可能有點幫助吧！
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