首先來(lái)看一個(gè)病例。

這是一個(gè)66歲的男性患者，因?yàn)?ldquo;大便性狀及習(xí)慣改變伴帶血6月”就診，予以手術(shù)治療，術(shù)后的病理報(bào)告如下：

（乙狀結(jié)腸）腸一節(jié)，長(zhǎng)19cm，見(jiàn)一個(gè)2.6 cm × 3 cm × 1.6 cm的腫塊，中分化腺癌，侵犯淺、深肌層達(dá)漿膜下脂肪層，腸兩手術(shù)切緣及系膜環(huán)周切緣切片未見(jiàn)癌，腸外淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/13）。

免疫組化：P53（+），PD-1（-），PD-L1（TPS評(píng)分：0分，CPS評(píng)分：8分），Ki67：90%，CK7（-），CK20（灶性+），SATB2（+），CDX2（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），錯(cuò)配修復(fù)蛋白提示微衛(wèi)星穩(wěn)定性（MSS）。

（腸系膜根部）6粒，米粒稍小至黃豆大小。鏡下為系膜結(jié)締組織、血管及脂肪組織，未見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，切片未見(jiàn)癌。

一、準(zhǔn)確地解讀術(shù)后病理，進(jìn)行臨床分期是決策的前提。

精準(zhǔn)診斷，才能精準(zhǔn)施策。面對(duì)上面這份病理報(bào)告，我們首先要做的就是進(jìn)行臨床分期及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。首先，這個(gè)報(bào)告告訴我們腫瘤侵犯到漿膜下脂肪層，屬于pT3的情況；同時(shí)，淋巴結(jié)清掃達(dá)到了13枚，超過(guò)了12枚，達(dá)到腸癌的指南的要求，因此N分期為N0,也沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，綜上這個(gè)患者術(shù)后的病理分期是pT3N0M0，Ⅱa期。其次要做的就是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，CSCO指南關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)后危險(xiǎn)分層的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：

高危：包括：T4、組織學(xué)分級(jí)差（3/4級(jí)，不包括MSI-H者）、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻或者腫瘤部位穿孔、切緣陽(yáng)性或者情況不明、切緣安全距離不足、送檢淋巴結(jié)不足12枚。

低危：指MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性）或者是dMMR（錯(cuò)配修復(fù)功能缺失）。

普危：上述二者都沒(méi)有的情況。

再次回到這份病理結(jié)果，這個(gè)患者屬于pT3N0M0，Ⅱa期，同時(shí)，免疫組化檢查4個(gè)錯(cuò)配修復(fù)蛋白均陽(yáng)性，因此微衛(wèi)星穩(wěn)定性檢查為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）或者是pMMR（錯(cuò)配修復(fù)功能完整），沒(méi)有血管癌栓及神經(jīng)侵犯，切緣干凈，沒(méi)有急癥腸梗阻穿孔的情況，淋巴結(jié)清掃程度超過(guò)12枚，因此綜合判斷，這個(gè)患者沒(méi)有高危復(fù)發(fā)的因素，但是屬于Ⅱ期，pMMR，因此復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層為Ⅱ期普危。有接受術(shù)后輔助化療的指針，首選單藥化療方案。具體如下表：

CSCO2019版腸癌指南關(guān)于Ⅱ期腸癌術(shù)后的推薦

從上表可以看出，同樣是Ⅱ期的腸癌，我們?cè)谛g(shù)后實(shí)施治療的時(shí)候，既可以采用觀察等待的策略，也可以是單藥或者聯(lián)合化療。那么什么時(shí)候可以觀察，什么情況下又該化療呢？這取決于患者的危險(xiǎn)分層的判斷。對(duì)于高危的患者，實(shí)施聯(lián)合化療有助于減少?gòu)?fù)發(fā)；而對(duì)于低危復(fù)發(fā)又是微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定的Ⅱ期腸癌患者，患者預(yù)后較好，同時(shí)，單藥氟尿嘧啶治療也不獲益，因此選擇觀察等待的策略，既避免了治療的不獲益，又減少了藥物的副反應(yīng)。而對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)界于二者之間的患者，則選擇單藥治療，既能夠進(jìn)一步減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高患者的安全性，又能夠提高患者的依從性，且因?yàn)槭菃嗡幹委?，還可以避免某些藥物如奧沙利鉑的神經(jīng)毒性。因此，在當(dāng)前大力提倡精準(zhǔn)治療的時(shí)代，這樣的分層治療是十分必要的。為此，我們推薦患者術(shù)后服用6個(gè)月的卡培他濱治療。

二、免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療在術(shù)后輔助治療中有一席之地嗎？

目前的研究表明，免疫檢查點(diǎn)抑制劑在結(jié)腸癌的術(shù)后輔助治療中是沒(méi)有指征的。目前僅僅用在轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的姑息治療當(dāng)中，而且是作為2A類證據(jù)推薦的，由此可見(jiàn)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑雖然在肺癌、黑色素瘤等癌種中大放異彩，但是在結(jié)直腸癌的運(yùn)用卻還需要假以時(shí)日，需要更多臨床研究來(lái)支持。

總之，腸癌的治療是內(nèi)外科緊密結(jié)合的一門藝術(shù)，手術(shù)只是成功的第一步，腸癌的術(shù)后輔助治療對(duì)于減少術(shù)后復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間及總生存時(shí)間都是有好處的，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確把握術(shù)后的病理，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，給予患者最優(yōu)的治療，既保證療效，又避免藥物的副反應(yīng)，取得雙贏的效果。