2019ASCO結(jié)直腸癌繼續(xù)教育專場，MDAnderson癌癥中心的MichaelJ.Overman教授介紹了早期和晚期結(jié)直腸癌（CRC）中可用于預(yù)測和預(yù)后的分子標(biāo)志物，并對每種標(biāo)志物實(shí)踐應(yīng)用時存在的問題作了詳細(xì)解析。分子標(biāo)志物的不斷涌現(xiàn)，對CRC更精準(zhǔn)的分層與治療有若奧林匹斯山，神秘而有力量，因此需要不懈的探索。

預(yù)測和預(yù)后分子標(biāo)志物概念上的差別

預(yù)測指標(biāo)提示的是患者應(yīng)該使用何種治療方法獲益最大，預(yù)后指標(biāo)則是患者風(fēng)險分層因素，提示哪些患者結(jié)局更好，可能對選擇何種治療很重要。但事實(shí)是，分子標(biāo)志物通常同時具有一定的預(yù)測能力和預(yù)后能力。

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）的分子標(biāo)志物主要用于預(yù)測治療療效，提供最適合患者的相關(guān)治療信息，早期CRC（該文主要指Ⅱ/Ⅲ期CRC，尤以Ⅱ期CRC為著）的分子標(biāo)志物主要是預(yù)后標(biāo)志物，通過風(fēng)險分層明確患者預(yù)后。錯配修復(fù)缺陷/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（dMMR/MSI-H）是標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)志物，所有CRC都應(yīng)檢測，因此早期CRC中必需檢測的標(biāo)志物是dMMR/MSI-H，而mCRC中必需檢測的標(biāo)志物包括dMMR/MSI-H、RAS狀態(tài)、BRAF狀態(tài)和HER2擴(kuò)增。

早期CRC還有很多其他具有預(yù)后作用的分子標(biāo)志物，如ctDNA、CDX-2、BRAFV600E、CMS、KRAS、基因表達(dá)、免疫特征、CEA、GUCY2C、18qLOH、CIMP-high等，臨床實(shí)踐中如何使用這些標(biāo)志物有待解決，而且這些標(biāo)志物的作用是否能超越現(xiàn)有的臨床因素對預(yù)后的評估和對治療的決定，仍不清楚，需要更多研究數(shù)據(jù)。

mCRC同樣也有許多其他有意義的分子標(biāo)志物，如NTRK融合、POLE、ctDNA、CMS、TMB等。其中許多標(biāo)志物屬于少見事件，需要大的基因檢測組合才能得到相關(guān)信息，單獨(dú)檢測某種極為罕見的標(biāo)志物并不適合臨床實(shí)踐。

dMMR/MSI-H標(biāo)志物在早期CRC中的作用

所有CRC通用的標(biāo)志物是dMMR/MSI-H，NCCN指南推薦其作為常規(guī)檢查，而且該標(biāo)志物是識別林奇綜合征的唯一方法，林奇綜合征一旦確認(rèn)，患者全體家庭成員都會因此獲益，所以CRC患者均應(yīng)進(jìn)行dMMR/MSI-H檢查。

早期CRC最重要的問題就是預(yù)后分層，使用臨床風(fēng)險因素對Ⅱ期CRC進(jìn)行分層，不同指南的分層標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，相互又有重疊，在此基礎(chǔ)上加入分子標(biāo)志可能會使分層更細(xì)致準(zhǔn)確，目前唯一明確的可用于風(fēng)險分層的分子標(biāo)志物是dMMR/MSI-H。研究顯示，同為Ⅱ期術(shù)后未接受化療的CRC患者，MSI-H患者較MSS（微衛(wèi)星穩(wěn)定）患者的無病生存風(fēng)險比明顯改善，大量研究一致顯示MSI-H患者總生存改善，因此ESMO指南明確指出，Ⅱ期MSI-H患者復(fù)發(fā)風(fēng)險極低，化療獲益概率極小，NCCN指南也指出Ⅱ期MSI-H患者預(yù)后良好，不應(yīng)給予輔助化療。

dMMR/MSI-H在早期CRC中的另一作用是預(yù)測氟尿嘧啶治療療效不佳，然而不同研究結(jié)論并不一致。QUASAR研究納入1350例患者，結(jié)果表明，dMMR/MSI-H患者似乎可從氟尿嘧啶治療中獲益，但結(jié)論的可信區(qū)間很寬。ESMO指南非常明確的指出，dMMR/MSI-H并不能指導(dǎo)治療決策，ASCO指南將dMMR/MSI-H作為氟尿嘧啶療效的陰性預(yù)測指標(biāo)的同時也指出，數(shù)據(jù)并不充分。因此，MichaelJ.Overman教授的觀點(diǎn)是，dMMR/MSI-H用作氟尿嘧啶療效預(yù)測尚未得到充分證實(shí)，但作為預(yù)后因素則非常明確。

早期CRC標(biāo)志物中討論比較多的還有ctDNA，是相對可靠的一種分子標(biāo)志物，研究顯示，Ⅱ/Ⅲ期CRC中，按照臨床風(fēng)險因素，高危和低?；颊叩臒o復(fù)發(fā)生存風(fēng)險比為3.3，而按照ctDNA陽性和陰性無復(fù)發(fā)生存風(fēng)險比為18，存在巨大差異。

mCRC的四個分子標(biāo)志物

對于mCRC，2年前NCCN指南推薦一線治療選擇時需要檢測兩個標(biāo)志物，即RAS狀態(tài)和dMMR/MSI-H，現(xiàn)在又增加了兩個，即BRAF狀態(tài)和HER2擴(kuò)增，共同作為mCRC治療決策的分子標(biāo)志物。

分子標(biāo)志物最基本的問題是如何檢測，NCCN指南認(rèn)為單基因或基因組合檢測均適合。很多人更傾向于基因檢測組合，可獲得更多突變信息，但機(jī)會比較低，不過一旦發(fā)現(xiàn)低頻突變，患者就有機(jī)會參加臨床研究。CRC采用單基因檢測還是基因檢測組合更好，并無定論。最近在非小細(xì)胞肺癌中初步探討了這一問題，結(jié)果顯示，一線治療前進(jìn)行二代測序下的基因檢測組合較序貫基因檢測可節(jié)約成本。此外檢測時是采用腫瘤組織標(biāo)本還是血液標(biāo)本檢測也值得探討。

dMMR/MSI-H明確預(yù)測免疫治療療效

mCRC人群中dMMR/MSI-H發(fā)生率為4%～5%，既可以是林奇綜合征所致，也可以是散發(fā)性，后者由MLH甲基化或雙等位基因體突變所致。因此需要注意，林奇綜合征患者并不是dMMR/MSI-H的唯一目標(biāo)人群，如何發(fā)現(xiàn)所有dMMR/MSI-H患者需要進(jìn)一步解決。

早期CRC中，dMMR/MSI-H預(yù)測氟尿嘧啶療效的結(jié)果相互矛盾，但有明確的良好預(yù)后作用；mCRC中，80405研究顯示，化療+貝伐珠單抗組的MSI-H患者的中位總生存約為30個月，不能說明dMMR/MSI-H是否真的可作為mCRC的預(yù)后標(biāo)志物。現(xiàn)在dMMR/MSI-HmCRC有三種免疫治療選擇，即帕博利珠單抗、納武利尤單抗和納武利尤單抗+伊匹單抗，均為FDA批準(zhǔn)用于二/三線治療。研究明確顯示，dMMR/MSI-H可預(yù)測免疫治療療效，此類患者免疫治療獲益最多，而MSS患者無獲益，更令人興奮的是獲益是持續(xù)獲益，甚至部分患者可認(rèn)為治愈，再次力證識別dMMR/MSI-H的重要性。

2018年ESMO公布，納武利尤單抗+伊匹單抗一線治療新診斷dMMR/MSI-HmCRC的治療活性與難治性患者相似，所以需要進(jìn)一步思考這類患者一線治療究竟應(yīng)該如何選擇？Keynote177研究會給出答案，該研究采用帕博利珠單抗對比FOLFOX+貝伐珠單抗，一線治療dMMR/MSI-HmCRC。正在進(jìn)行的一線治療研究還有NRG-GI004/SWOG1610研究，該研究對比FOLFOX與阿特珠單抗。此外還有兩項(xiàng)輔助治療研究，ATOMIC研究和POLEM研究，患者均為Ⅲ期dMMR/MSI-HCRC術(shù)后，輔助治療采用阿特珠單抗或Avelumab對比標(biāo)準(zhǔn)治療。

RAS突變檢測率有待提高

RAS突變很常見，最初只是檢測KRAS外顯子2突變，現(xiàn)在檢測則包括KRAS和NRAS的外顯子2、3和4，較前可多發(fā)現(xiàn)20%的突變。RAS突變在早期CRC有輕度預(yù)后作用，缺少預(yù)測作用，在mCRC中，RAS突變是明確的抗EGFR治療陰性預(yù)測因子，RAS野生型時，抗EGFR治療的無進(jìn)展生存風(fēng)險比改善。

所有mCRC患者都需要KRAS和NRAS檢測，然而檢測率并不高，10年前的SEER數(shù)據(jù)顯示KRAS檢測率約20%，F(xiàn)LATIRON近期更新數(shù)據(jù)顯示，mCRC一線治療前KRAS和NRAS檢測率分別只有31%和10%。事實(shí)是mCRC一線治療前就應(yīng)進(jìn)行RAS檢測以決定治療，而且NRAS和KRAS應(yīng)同時進(jìn)行，沒有理由區(qū)別對待。

BRAFV600E突變mCRC需要多靶點(diǎn)同時抑制

BAFVR600E發(fā)生率5%~8%，其中約20%同時伴dMMR/MSI-H。不論是早期CRC還是mCRC，BRAFV600E均與預(yù)后較差相關(guān)，患者更易發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使采用FOLFOXIRI治療，結(jié)果仍差于非BRAFV600E患者。

NCCN指南中BRAFV600EmCRC治療有三種方案：維羅非尼+伊立替康+西妥昔單抗/帕尼單抗（SWOG1610研究），達(dá)拉非尼+曲美替尼+帕尼單抗/或西妥昔單抗，Encorafenib+Binimetinib+西妥昔單抗/帕尼單抗（BEACON研究，治療反應(yīng)率高達(dá)48%）。治療策略的產(chǎn)生源于BRAF檢測發(fā)現(xiàn)代償性激活環(huán)路，通過抑制這個通路的多個位點(diǎn)，包括RAS、BRAF和MEK從而達(dá)到治療目的，三個位點(diǎn)同時抑制結(jié)果更好。2019年5月BEACON研究公布結(jié)果，研究采用Encorafenib+Binimetinib+西妥昔單抗對比FOLFIRI+西妥昔單抗，有效率分別為26%和2%，總生存分別9個月和5.4個月。