有不少病友詢問一些肺癌的問題，我集中給總結(jié)一下，我的這些總結(jié)也是來源于一些病友臨床經(jīng)驗(yàn)和一些醫(yī)生的解答，希望能為更多病友解決一些問題，我會(huì)用一些白話來分享，一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)此估計(jì)不百度是不會(huì)明白的，總結(jié)不是治療依據(jù)僅供參考，一切以醫(yī)生的治療為主，此文章有不足方面希望有這方面經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或者患者來補(bǔ)充，畢竟不是學(xué)術(shù)論文會(huì)有瑕疵敬請(qǐng)見諒！只想能幫助一些初步接觸肺癌的病友，也許會(huì)少走一些彎路。這次主要介紹一下怎么確診與分期還有比較熱門的靶向治療及其副作用。
1、靶向治療和化療相比有哪些不同？
靶向治療針對(duì)傳統(tǒng)的化療來講是作用在新的位點(diǎn)的藥物治療，其實(shí)化療跟靶向治療都是藥物治療，化療是作用在細(xì)胞內(nèi)的各個(gè)位點(diǎn)上，比如每個(gè)細(xì)胞都有的有絲分裂不同的時(shí)相等。但是現(xiàn)在化療這條道上，原有的細(xì)胞毒藥物的路走到瓶頸了，再往上很困難很多新藥沒有出來。
其實(shí)腫瘤增長(zhǎng)不僅有細(xì)胞內(nèi)的有絲分裂過程還有其他過程，比如說細(xì)胞周圍的血管生成、細(xì)胞周圍的環(huán)境改變對(duì)腫瘤的影響。惡性腫瘤需要啟動(dòng)、信號(hào)傳導(dǎo)等引起無限增殖過程，如果阻斷這個(gè)信號(hào)傳導(dǎo)，即可阻止細(xì)胞增殖，針對(duì)這些靶點(diǎn)研制的藥物就是現(xiàn)在比較熱的靶向藥物，靶向治療是指以標(biāo)準(zhǔn)化的生物標(biāo)記物來識(shí)別是否存在某種疾病特定的控制腫瘤生長(zhǎng)的基因或基因譜，以此確定針對(duì)特異性靶點(diǎn)的治療方法。
某些腫瘤是由于單一致癌基因的異常激活而形成并依賴于該異常基因的激活，這種現(xiàn)象稱為致癌基因依賴。識(shí)別可用藥的致癌驅(qū)動(dòng)因子創(chuàng)造了可使用高效治療性干預(yù)的可能性，已經(jīng)有識(shí)別致癌驅(qū)動(dòng)因子包括KRAS,EGFR,EML4-ALK等。確定致病基因的非小細(xì)胞肺癌服用個(gè)體化治療靶向藥物有針對(duì)性療效，普遍適用的靶向藥物包括，吉非替尼、厄洛替尼針對(duì)EGFR，克唑替尼?針對(duì)EML4-ALK等。后面會(huì)附圖說明。
2、為什么要進(jìn)行基因檢測(cè)？
靶向藥物并不是對(duì)所有人都有效，臨床結(jié)果顯示，不經(jīng)篩選的使用靶向藥物，平均有效率僅為30%-40%。就像一把鑰匙開一把鎖，所有的靶向藥物都有特定的適用患者，只有攜帶了特定基因變異的患者才有更好的治療效果，如果錯(cuò)用靶向藥物，可能療效不顯著，甚至?xí)诱`治療、加速病程惡化。
3、基因檢測(cè)首先要檢測(cè)哪些基因？
只要有相應(yīng)的靶向藥物的基因都需要檢測(cè)。
比如現(xiàn)在有針對(duì)EGFR基因突變的靶向藥，如吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺岬?，因此，EGFR基因一定做檢測(cè)。此外，目前還有一種靶向藥物—克唑替尼，它對(duì)于存在ALK融合基因突變、ROS1基因突變以及較少出現(xiàn)的NKRP1融合基因突變的病人，均有很好的效果。
因此，對(duì)于家庭條件較好的患者，建議這三個(gè)融合基因都需要做檢測(cè)。將來會(huì)有更多的突變基因被發(fā)現(xiàn)，更多的靶向藥應(yīng)用到臨床?？偠灾灰邢鄳?yīng)的靶向藥物存在，所有的基因都應(yīng)該常規(guī)做檢測(cè)。
4、肺癌靶向治療為什么會(huì)耐藥？
肺癌靶向治療，耐藥的發(fā)生率基本上是100%。因?yàn)槟壳胺伟┌邢蛑委熥饔迷?，就是抑制腫瘤的信號(hào)傳導(dǎo)，造成腫瘤生長(zhǎng)停滯、細(xì)胞萎縮或者壞死。然而，一種靶向藥物是針對(duì)癌細(xì)胞的某一個(gè)蛋白、某一個(gè)分子起作用，所以只能抑制腫瘤生長(zhǎng)的一條通路而已。當(dāng)一條通路受到抑制時(shí)，腫瘤細(xì)胞會(huì)自尋新的“生路”，選擇其他通路合成自身生長(zhǎng)所需要的物質(zhì)，久而久之，分子靶向藥物就失去了作用，從而產(chǎn)生耐藥性。
實(shí)際上，靶向藥治療腫瘤的過程，也是腫瘤細(xì)胞逃避打擊的過程。從某種意義上講，經(jīng)過多重治療之后，篩選下來的腫瘤細(xì)胞，可能是非常頑固、十分耐藥的。因此，就目前的靶向藥物而言，耐藥幾乎一定會(huì)發(fā)生，只是時(shí)間長(zhǎng)短不一樣。有的原發(fā)性耐藥，服藥一個(gè)月后疾病就進(jìn)展了；有的可能持續(xù)十年才會(huì)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。
另外，有些患者出現(xiàn)耐藥的表現(xiàn)為腫瘤局部進(jìn)展，這時(shí)做局部的處理即可；如果患者出現(xiàn)了有癥狀的、大面積的、快速的疾病進(jìn)展，此時(shí)我們就需要調(diào)整治療方案，不建議再繼續(xù)這種靶向治療。
5、不進(jìn)行基因檢測(cè)能使用靶向藥嗎？
由于肺是人體中體積較大的器官，因此，并不是所有的肺癌患者都能通過肺穿刺獲得活體標(biāo)本。如果瘤體處于肺部的遠(yuǎn)端且比較小，即便做肺穿刺也不一定能獲取病灶標(biāo)本。另外，肺癌是一種與吸煙關(guān)系密切的腫瘤，有些老年病人或者長(zhǎng)期吸煙的患者肺功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，因此不適合進(jìn)行肺穿刺，這類患者做纖維支氣管鏡也不能獲取活體標(biāo)本。即便有可能獲取一個(gè)小標(biāo)本來明確病理診斷，也沒有多余的標(biāo)本進(jìn)行基因檢測(cè)。因此，這些患者都是不能做基因檢測(cè)的人群。
隨著技術(shù)的提高，臨床上這種人群正在逐漸縮小，但并不能完全排除。雖然他們最后不能獲取準(zhǔn)確的基因檢測(cè)結(jié)果，但這并不意味著他們不能進(jìn)行靶向治療，臨床上還是可以根據(jù)他們是否屬于優(yōu)勢(shì)人群，來考慮是否可以進(jìn)行靶向治療。所謂“優(yōu)勢(shì)人群”主要是指不吸煙的肺腺癌患者，這些患者EGFR基因突變陽(yáng)性率為50%—60%，基因突變陽(yáng)性患者使用EGFR-TKI治療，如特羅凱、易瑞沙、?？颂婺岬人幬铮行士梢赃_(dá)到70%，所以，“優(yōu)勢(shì)人群”的總體有效率可能達(dá)到42%。另外，如果這些病人不能耐受化療，他們也可以先選用靶向治療，這樣有效率比較高。
6、靶向治療也有很大的副作用嗎？
靶向治療的副作用總體要比化療小得多，其總體發(fā)生率明顯低于化療，而且大多數(shù)副作用都是輕中度，重度副作用發(fā)生率小于10%。靶向治療的副作用主要表現(xiàn)為皮疹與腹瀉，部分患者可出現(xiàn)肝功能異常，腎功能損害發(fā)生率非常小。另外，極少患者會(huì)出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。而且目前資料顯示，任何藥物都能夠引起間質(zhì)性肺炎，靶向治療后間質(zhì)性肺炎發(fā)生率并沒有高于化療。
總體來說，靶向治療的副作用都是病人能夠耐受的，而且病人對(duì)這些副反應(yīng)的處理只需在家進(jìn)行藥物治療。而化療的一些副反應(yīng)如惡心、嘔吐、粒細(xì)胞下降、粒細(xì)胞下降后的發(fā)燒等，還需要入院進(jìn)行檢查。所以，相較于化療，靶向治療的毒性比較小。
7、耐藥后如何換藥？
如果患者確實(shí)出現(xiàn)耐藥，最好的方法就是再做一次病理活檢，進(jìn)行相應(yīng)的基因檢測(cè)?，F(xiàn)在較多采用第二代DNA測(cè)序技術(shù)，能夠大概了解患者發(fā)生耐藥的原因。比如EGFR突變患者服用靶向藥后出現(xiàn)耐藥，50%~60%是因?yàn)樵俅伟l(fā)生基因突變，這種突變?yōu)門790M突變，此時(shí)患者用第三代靶向藥物效果是非常好的。還有10%的患者發(fā)生耐藥是因?yàn)镃-MET基因擴(kuò)增，這時(shí)建議繼續(xù)使用原來的靶向藥物，再加上MET抑制劑。此外，還有一些患者會(huì)出現(xiàn)病理轉(zhuǎn)化，比如由原來的非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化成小細(xì)胞肺癌，這時(shí)就需要按小細(xì)胞肺癌的方案進(jìn)行治療。
主要常見副作用
1、皮疹
主要集中在臉部，尤其在鼻翼一帶，及至下巴；頭后部毛發(fā)下；之后長(zhǎng)在胸、腹部和大腿前面。色紅艷，帶白色膿頭，隆起，幾天后萎謝平伏，留暗色痕若干日子。不痛，不癢(有時(shí)受熱會(huì)微癢)，因此容易耐受，最好不理會(huì)，不抓；抓破了或擦破了膿頭，可涂百多邦；洗臉時(shí)動(dòng)作需輕柔，否則擦破皮疹會(huì)滿臉是血；最近聽聞香港二天堂出品的“拔毒生肌膏”對(duì)這類皮疹有奇效，可試，但不可近嘴、眼。切勿按中醫(yī)濕熱毒處理而內(nèi)服中藥，會(huì)因小失大。首次使用易瑞沙皮疹量最多，之后隨著用藥時(shí)間增加，皮疹量會(huì)逐漸減少。治療腫瘤的效果與皮疹量的多少無關(guān)。
2、鼻腔出血
鼻腔里的毛細(xì)血管會(huì)自行破裂，血液滲出，血液會(huì)凝結(jié)于鼻孔里成黑紅色干血塊，堵塞鼻腔影響呼吸；如果鼻咽處有
痰，吸吐出的痰里會(huì)見鐵紅色或鮮紅色血絲或血塊；從肺腔里咳出的痰，因會(huì)經(jīng)過咽喉部，也會(huì)帶出血絲甚至血塊。有人為此驚惶，以為病情進(jìn)展，以為出血是腫瘤破裂或是肺泡破裂。其實(shí)只要不是一口一口地咯血，這種痰里帶血的現(xiàn)象是易瑞沙的正常表現(xiàn)之一，可不理會(huì)。如果鼻腔每天出血較多，鼻孔干血阻塞嚴(yán)重，可在睡覺時(shí)往鼻孔里涂眼藥膏，目的是保濕，使鼻腔里的毛細(xì)血管破裂數(shù)量減少。不過只要每天摳鼻子時(shí)小心，動(dòng)作輕柔，就不必涂眼藥膏于鼻孔里。
3、腹瀉
最多的腹瀉發(fā)生在早餐一小時(shí)多之后，瀉前下腹扭痛，急迫，如廁時(shí)迅速排出漿糊樣便，浮于水面，一沖即散；此便有不盡之感，排了還想排，似延綿不絕；如廁后腹部不適即消失。發(fā)生這種腹痛腹瀉多為早餐吃得太飽或喝水太多的緣故，胃內(nèi)負(fù)荷增加，壓力通過腸傳導(dǎo)到直腸，直腸蠕動(dòng)，把未來得及被吸收水份的內(nèi)容物提前排出。最好的對(duì)付辦法是不要吃得太飽，水不要一次喝得太多；尤其不要吃涼物(如水果)，喝涼水，攝入的東西必須等于或高于體溫；其次是吃早飯前吃4片
中成藥“腹可安片”，或者服用思密達(dá)也是不錯(cuò)的藥，思密達(dá)不進(jìn)入血液給胃鍍一保護(hù)膜。
4、影響血象
靶向藥吃上一個(gè)月血小板就會(huì)升高，血小板無限地升高不是好事，于
抗癌和維持良好的血液循環(huán)都極不利，常有數(shù)年吃靶向藥而發(fā)生血栓、腦梗阻、腦白質(zhì)或心臟問題的；因此血小板一但超過250，就得每天服一片100毫克的“拜阿司匹林”，直到血小板降到250以下才停拜阿司匹林；拜阿司匹林雖是腸溶，但仍需要在餐后服用，不要空腹服用，以防長(zhǎng)期服用導(dǎo)致?lián)p傷腸壁。
5、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高
靶向藥物可使谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，表明它可輕度損害肝細(xì)胞膜。如果谷草轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限2倍以下，并不會(huì)再升的話，可以不理；如果擔(dān)心繼續(xù)上升，可服天津出的水林佳，即水飛薊賓膠囊；該藥要在餐中吃，可在早、晚餐的中途各服吃2粒。
6、睡眠不穩(wěn)
會(huì)有半夜易醒的現(xiàn)象，像中醫(yī)說的上火，這對(duì)身體無什么影響，如果想睡得好一些，可在睡前喝一杯(150毫升)的淡鹽水。
7、手足
甲溝炎：臨時(shí)簡(jiǎn)單的辦法是拆開頭孢膠囊，用藥粉敷于患處；要根治的話，必須自行動(dòng)外科手術(shù)剪除嵌進(jìn)趾頭肉里的趾甲。
8、短時(shí)心率加快
中午時(shí)心率明顯加快，感覺輕微不適，無需處理，下午時(shí)會(huì)自動(dòng)回復(fù)正常；也可在每天早餐中途預(yù)防性服用輔酶Q10軟膠囊1粒（或者兩粒）(100毫克)。
9、血脂血壓
血壓輕度升高，150以上/90以上；持續(xù)數(shù)天如不自行下降，則可每天早晨服絡(luò)活喜1片。
10、腸胃不適
這是最常見的副作用，惡心、嘔吐，可以把姜切從很細(xì)的姜絲，加一點(diǎn)鹽一起泡水喝，再服用嗎丁啉，
胃復(fù)安等，尤其是服用克唑替尼的患者，嘔吐嚴(yán)重必要就停兩天藥，再有就是一天一粒一天兩粒逐漸適應(yīng)在加回原劑量，最好還是可以克服一下畢竟減劑量會(huì)影響藥效的。
11、粘痰和嗆咳
早晨或喝水后不久，偶有極少量粘痰粘附喉嚨，難以清除；偶然會(huì)喉嚨突然覺癢而發(fā)生嗆咳；應(yīng)對(duì)辦法是含服“復(fù)方甘草片”，緩慢咽下口腔里漸溶出的藥汁。
12、胸悶
多次在躺下睡覺時(shí)出現(xiàn)胸悶，心臟似有壓迫感，需大口呼吸和深長(zhǎng)呼吸，有缺氧感；估計(jì)其時(shí)心肌缺血，心臟功能下降；加服大劑量輔酶Q10軟膠囊數(shù)天后改善，胸悶癥狀消失。
13、便秘
主食不要過精，適當(dāng)攝入粗糧，豆類，新鮮蔬菜水果等。每天六到八杯水（2000毫升以上），藥物方面“
乳果糖”
上面總結(jié)的是一般常見的副作用還有一些少數(shù)的副作用皮膚色素沉淀，下肢水腫等，上述副作用僅供參考，最終以醫(yī)生醫(yī)囑為準(zhǔn)，是藥三分毒這個(gè)道理大家應(yīng)該都明白！
ps（藥物根據(jù)個(gè)人情況在醫(yī)生指導(dǎo)下使用）
服用靶向藥幾點(diǎn)注意
1、一般EGFR靶點(diǎn)先服用一代靶向藥，易瑞沙，特羅凱，凱美納（國(guó)產(chǎn)），這里說明易瑞沙副作用比較小服用的人也比較多，特羅凱有吸煙史和腦轉(zhuǎn)的服用比較好，凱美納和易瑞沙差不多副作用略大。
2、一代靶向藥耐藥后如何選擇的問題，這要看耐藥時(shí)間個(gè)患者具體情況具體分析，有幾種方式，直接跳到三代服用9291，這樣選擇比較多，再有就是一代靶向藥聯(lián)合4002，還有服用二代靶向藥2992的，為什么不一代一代的服用有的跳過二代呢，2992對(duì)一代突變T790不是特別敏感所以有的患者只能跳過。
3、還有就是C-MET擴(kuò)增的184和280，這兩個(gè)耐藥后可以互換。
4、三代靶向藥耐藥后怎么輪換這是一個(gè)幾句話說不清楚的問題，是怎么聯(lián)藥使用，聯(lián)什么藥使用這個(gè)沒有明確的方案，只能因人而異。
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