肝細(xì)胞癌（HCC）是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤，全球每年新發(fā)肝癌約62.6萬例，死亡59.8萬例。我國屬于肝癌高發(fā)地區(qū)，每年新發(fā)約34.4萬例，占全球新發(fā)病例數(shù)的55%，為惡性腫瘤死亡原因的第二位。

　　由于肝癌起病隱匿，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)常已是中晚期，且我國超過80%的肝癌患者合并有不同程度的肝炎肝硬化，因此，只有10%~20%的患者適合接受手術(shù)切除或局部消融治療等潛在治愈性治療。即使患者獲得根治性手術(shù)切除，5年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率仍超過70%，這是影響患者預(yù)后的主要因素。

　　理論上講，肝臟移植是肝癌外科治療的最佳手段，可徹底去除腫瘤肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移隱患及具有惡變潛能的硬化肝臟，是唯一可能永久治愈肝癌的方法，同時(shí)也可改善肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓等多種合并癥。但是，以肝移植治療肝癌仍然存在諸多具有爭議的問題，如受者的選擇標(biāo)準(zhǔn)、移植輪候期間的治療、活體肝移植治療肝癌、腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測和防治等；此外，中晚期肝癌接受活體肝移植尤受到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥較多及術(shù)后長期生活質(zhì)量等的影響，故在活體肝移植對(duì)中晚期肝癌的效益尚不明確的情況下，不主張盲目擴(kuò)大活體肝移植適應(yīng)證。

　　米蘭標(biāo)準(zhǔn)

　　在世界上早期開展的肝移植治療肝癌系列報(bào)告中，因選擇的病例多為進(jìn)展期肝癌，療效均不理想，患者5年生存率低于40%。這一令人失望的結(jié)果加上供肝器官匱乏，迫使移植醫(yī)生開始嚴(yán)格選擇移植指征。

　　1996年，馬扎費(fèi)羅（Mazzaferro）等首先提出小肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)，即米蘭標(biāo)準(zhǔn)：單個(gè)腫瘤直徑≤5cm，多發(fā)腫瘤數(shù)目不超過3個(gè)且每個(gè)腫瘤直徑≤3cm。研究者按此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)48例患者實(shí)施了肝移植手術(shù)，取得了較好療效，患者4年總生存率和無瘤生存率分別達(dá)75%和83%。世界上多家移植中心在同時(shí)期亦報(bào)告了相似結(jié)果，隨后，該標(biāo)準(zhǔn)逐漸得到推廣，并被美國器官資源共享網(wǎng)絡(luò)（UNOS）采納，作為篩選肝癌肝移植受者的主要依據(jù)。

　　隨著肝癌肝移植例數(shù)的不斷增多和經(jīng)驗(yàn)積累，米蘭標(biāo)準(zhǔn)也不斷受到挑戰(zhàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為米蘭標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，使很多有可能通過肝移植獲得良好療效的肝癌患者失去了移植機(jī)會(huì)。

　　另外，對(duì)于肝儲(chǔ)備功能良好（ChildA級(jí)）的小肝癌患者，與肝切除治療相比，雖然肝移植術(shù)后患者無瘤生存率明顯較優(yōu)，但在長期累積生存率方面，兩者無顯著差異。考慮到供肝資源的嚴(yán)重短缺，移植手術(shù)費(fèi)用高昂及肝移植相關(guān)并發(fā)癥等因素，目前多數(shù)中心對(duì)于可切除的早期肝癌仍首選肝切除術(shù)。

　　匹茲堡標(biāo)準(zhǔn)

　　2000年，馬什（Marsh）等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝臟腫瘤侵及范圍、腫瘤最大直徑、有無血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響肝癌患者肝移植術(shù)后無瘤生存率的主要獨(dú)立因素，而腫瘤數(shù)目并不影響患者預(yù)后。在此基礎(chǔ)上，他們提出了改良的TNM標(biāo)準(zhǔn)，即匹茲堡標(biāo)準(zhǔn)。

　　該標(biāo)準(zhǔn)顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，但同時(shí)也加深了肝臟的供需矛盾。而且，該標(biāo)準(zhǔn)提出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術(shù)前難以確診，故限制了其臨床應(yīng)用。

　　UCSF標(biāo)準(zhǔn)

　　2001年，美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）學(xué)者姚（Yao）等又對(duì)米蘭標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了擴(kuò)展，提出了UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即：單個(gè)腫瘤直徑≤6.5cm、或多發(fā)腫瘤數(shù)目不超過3個(gè)、最大腫瘤直徑≤4.5cm，且所有腫瘤直徑總和≤8cm。

　　研究者對(duì)連續(xù)70例肝癌肝移植病例進(jìn)行了回顧分析，符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)者術(shù)后1年、5年生存率分別為90%和75.2%，與米蘭標(biāo)準(zhǔn)無顯著差異，超過米蘭標(biāo)準(zhǔn)但符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)者術(shù)后2年生存率為86%；采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)可使約20%超過米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者獲益。

　　近年來，支持UCSF標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)告越來越多。2007年，世界著名肝臟移植中心——美國UCSF杜蒙特（Dumont）移植中心報(bào)告了467例肝癌肝移植病例，符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)患者的術(shù)后5年生存率分別為79%和64%，兩者之間無顯著性差異，但超過UCSF標(biāo)準(zhǔn)者的5年生存率低于50%。

　　2009年，Mazzaferro等通過一項(xiàng)包括36家移植中心、1556例肝癌肝移植病例的研究，又一次嘗試對(duì)米蘭標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擴(kuò)展，并提出了“最多為7（Up-to-Seven）”標(biāo)準(zhǔn)，即腫瘤數(shù)目和腫瘤最大直徑（cm）之和不超過7。符合該標(biāo)準(zhǔn)的283例患者，其術(shù)后5年生存率達(dá)到了71.2%。

　　我國肝癌肝移植的受者標(biāo)準(zhǔn)

　　我國屬于肝癌肝移植大國，根據(jù)中國肝移植注冊(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告，目前我國肝移植患者數(shù)量已超過19000例，其中約50%的肝移植受者為肝癌患者，其5年生存率接近50%，略低于國際先進(jìn)水平，這主要是由于我國早期對(duì)肝癌肝移植指征過寬，且器官來源多為無心跳供體，影響患者術(shù)后長期生存率所致。

　　近年來，國內(nèi)多家移植中心在肝癌肝移植適應(yīng)證方面都進(jìn)行了有益探索，并先后提出了杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等。

　　這些標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上均擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，與米蘭標(biāo)準(zhǔn)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)相比，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無瘤生存率，可能更符合我國目前國情，能使更多患者從肝移植中獲益。

　　不足之處與困難所在

　　我們也應(yīng)看到，上述國內(nèi)、外肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)共同特點(diǎn)是以腫瘤大小作為主要的判定指標(biāo)，雖較為客觀，也便于臨床應(yīng)用，但對(duì)肝癌的生物學(xué)特性考慮仍有不足。

　　研究顯示，血管侵犯和腫瘤分化程度差是影響肝癌復(fù)發(fā)最主要的因素，腫瘤大小雖在一定程度上可預(yù)測腫瘤血管侵犯和分化程度，但兩者之間并非呈線性關(guān)系，因?yàn)橛邢喈?dāng)一部分大肝癌表現(xiàn)出較好的生物學(xué)行為。因此，人們也在嘗試從分子水平尋找更好的指標(biāo)，以期能更準(zhǔn)確地預(yù)測肝癌肝移植患者的預(yù)后。

　　此外，隨著活體肝移植，特別是成人間活體肝移植技術(shù)的不斷進(jìn)步，在一些供肝嚴(yán)重短缺的國家和地區(qū)，應(yīng)用活體肝移植治療肝癌的例數(shù)在逐年增多。與尸體肝移植相比，活體肝移植可顯著縮短肝癌患者等待移植的時(shí)間，避免了在輪候期間腫瘤發(fā)展。另一方面，活體供肝質(zhì)量明顯好于尸肝。諸多移植中心的結(jié)果也顯示，活體肝移植治療肝癌的效果好于或等于尸體肝移植。

　　然而目前，對(duì)于活體肝移植治療肝癌的受者選擇標(biāo)準(zhǔn)仍存在較多爭議。從社會(huì)倫理角度講，由于活體供肝可被看作是一件“私人的禮物”，而非社會(huì)公共資源，有人主張可進(jìn)一步放寬肝癌行活體肝移植的指征。特別是對(duì)于一些已失去其他有效治療手段的進(jìn)展期肝癌患者，如果供受體雙方均有強(qiáng)烈的意愿，仍可考慮行活體肝移植。

　　另一方面，有資料顯示，超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者在活體肝移植術(shù)后，生存率明顯低于米蘭標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的肝癌患者。而且，活體肝移植最令人關(guān)注的問題無疑是供體接受肝切除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后長期的生活質(zhì)量，目前成人活體肝移植供體術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達(dá)14%~21%，死亡率約為0.2%。

　　因此，在沒有確切證據(jù)顯示進(jìn)展期肝癌能通過活體肝移植獲益的情況下，不主張盲目擴(kuò)大活體肝移植治療肝癌的適應(yīng)證。

　　總之，我們應(yīng)不斷提醒自己，腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素。隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝癌生物學(xué)行為并預(yù)測患者預(yù)后的分子標(biāo)志物會(huì)被發(fā)掘，這將有助于完善現(xiàn)行的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)。目前，我們應(yīng)根據(jù)肝移植的具體特點(diǎn)，從醫(yī)療實(shí)踐和社會(huì)倫理兩方面入手，探索適合本地區(qū)實(shí)際情況的受體選擇標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步提高肝癌肝移植的療效而努力。