這是2017年英國風濕病學會對于痛風管理指南的修訂文獻。學習和閱讀時可以先問自己一些問題：急性痛風發(fā)作時應該如何選擇藥物？什么時候需要開始降尿酸治療？降尿酸治療的目標是多少？對于痛風病人應該如何給予生活方式方面的建議？

　　指南修訂的背景

　　痛風在人群中日漸廣泛化和嚴重化，而初級醫(yī)療和次級醫(yī)療系統(tǒng)中痛風治療不合理的情況仍廣泛存在。英國風濕病學會痛風管理指南最早發(fā)布于2007年，隨著我們對病人和醫(yī)務人員方面存在的阻礙痛風有效治療的因素有了更好的理解以及一些新藥物療法的出現(xiàn)，英國風濕病學會于近日發(fā)布了該指南的修訂版，旨在為痛風患者的健康管理提供更先進的、以患者為中心的、并基于循證的簡明參考途徑，幫助?？漆t(yī)生和基層醫(yī)療工作者們掌握科學有效的管理技巧。

　　痛風急性發(fā)作時的管理

　　1.在做痛風的健康宣教時應提醒患者，一旦痛風發(fā)作務必及時就醫(yī)，要保證患者清楚地知道在痛風發(fā)作時仍需要堅持降尿酸治療的重要性。（證據(jù)等級：IV，建議強度：90%）

　　2.痛風累及的關節(jié)應充分休息、抬高并置于涼爽的環(huán)境中。使用冰袋和護床架可以對痛風管理起到不錯的輔助作用。（證據(jù)等級：冰袋為Ib，其他為IV，建議強度：89%）

　　3.在沒有禁忌癥的情況下，可使用最大劑量的非甾體抗炎藥及每日1-2次、每次500μg的秋水仙堿治療。一線治療藥物的選擇取決于患者的偏好、腎功能和合并癥。服用非甾體抗炎藥或2型環(huán)氧酶抑制劑的患者還應加服護胃藥。（證據(jù)等級：Ia，建議強度：95%）

　　4.關節(jié)抽吸及皮質類固醇注射對于急性單關節(jié)痛風有很好的療效，或許可成為有急性病或合并癥患者的治療選擇。秋水仙堿/非甾體抗炎藥不耐受者以及關節(jié)腔注射不可行者可將短期口服皮質類固醇或單次肌肉注射皮質類固醇作為替代療法。此類系統(tǒng)性用藥的療法同樣適用于少關節(jié)或多關節(jié)型痛風發(fā)作。（證據(jù)等級：口服為Ib，關節(jié)腔注射和肌肉注射為III，少關節(jié)/多關節(jié)型發(fā)作為IV，建議強度94%）

　　5.對接受單一療法效果不明顯的急性痛風患者，可采用聯(lián)合療法。（證據(jù)等級：IV，建議強度80%）

　　6.白細胞介素-1抑制劑可考慮用于之前對標準痛風療法效果不明顯的患者的治療（盡管此條未獲得英國國家醫(yī)療衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所的支持）。（證據(jù)等級：卡納單抗和利納西普為Ib，阿那白滯素為III，建議強度：61%）

　　調整生活方式，減少危險因素

　　1.如果患者使用利尿劑用于高血壓和非心衰的治療，那么應考慮更換降血壓藥物，只要血壓控制良好即可。（證據(jù)等級：IV，建議強度91%）

　　2.應給所有痛風患者提供包括以下內容的語言和書面形式的信息：痛風和高尿酸血癥的病因和后果；如何處理痛風急性發(fā)作；飲食、飲酒和肥胖相關的生活方式建議；為維持正常尿酸水平而進行的降尿酸治療的合理性、方法和目標。痛風的健康管理應做到個體化，同時要考慮患者的合并癥和正在服用的藥物。應與患者商討疾病認知和其他潛在的治療阻力等方面的問題。（證據(jù)等級：IIb，建議強度：91%）

　　3.對于超重患者，應鼓勵其改善飲食以逐漸減輕體重并能夠維持。應建議所有痛風患者重視飲食和運動，鼓勵其食用低脂、低糖及富含膳食纖維的蔬菜；避免食用含果糖的軟飲料；避免過量飲酒和食用高嘌呤食物；應鼓勵食用脫脂奶和/或低脂酸奶、大豆和植物蛋白以及櫻桃等。（證據(jù)等級：維他命C和脫脂奶為I，其他為III，建議強度：92%）

　　4.鼓勵痛風患者和有尿結石病史的患者每日飲水不少于2升且應避免身體脫水。應考慮將檸檬酸鉀（60mEq/d）用作復發(fā)結石患者的尿液堿化。（證據(jù)等級：IV，建議強度：57%）

　　5.所有具有心血管疾病危險因素和吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖及腎臟疾病等合并癥的患者均應每年至少一次地進行痛風篩查并得到妥善的管理。（證據(jù)等級：III，建議強度：57%）

　　降尿酸療法的合理使用

　　1.當患者確診痛風后，應向患者說明降尿酸治療和關于痛風的醫(yī)學常識，讓患者在降尿酸治療中充分參與決策。應向患者充分說明規(guī)律持續(xù)進行降尿酸治療以防止痛風反復發(fā)作的重要性。病人在治療后血尿酸下降的過程中應獲得充分支持，因為這個過程可能會引起痛風發(fā)作增加。（證據(jù)等級：Ib，建議強度：94%）

　　2.應對所有確診為痛風的患者探討和實施降尿酸療法。尤其向以下情況的患者推薦使用：痛風反復發(fā)作（12個月發(fā)作不少于2次）；長有痛風石；患有慢性痛風性關節(jié)炎；有關節(jié)損害；有腎臟損害（eGFR<60ml/min）；有尿結石病史；使用利尿藥物；痛風首發(fā)于青年的患者。（證據(jù)等級：痛風發(fā)作、痛風石、慢性痛風性關節(jié)炎、關節(jié)損害、腎臟損害為Ia，尿結石病史為III，使用利尿藥物和青年首發(fā)為IV，建議強度：94%）

　　3.最好在炎癥緩解后再開始進行降尿酸治療，此時患者無疼痛故能更好地就治療方案進行討論。（證據(jù)等級：IV，建議強度：94%）

　　4.降尿酸治療的直接目的在于維持血清尿酸水平不高于300μmol/l，從而預防尿酸結晶并溶解已存在的結晶。人體內血清尿酸水平越低，則結晶消解速度越快。在治療順利進行若干年后，當痛風石已經(jīng)消解且患者不出現(xiàn)臨床癥狀，則可對降尿酸治療做一定的調整，將血清尿酸水平控制的目標值放寬松，達到360μmol/l，以避免結晶的形成和非常低的血清尿酸水平下可能引發(fā)的不良反應。（證據(jù)等級：血清尿酸水平低于300μmol/l為III，后續(xù)調整劑量使血清尿酸水平低于360μmol/l為IV，建議強度：97%）

　　5.別嘌呤醇是推薦的一線降尿酸治療藥物。起始時劑量要?。?0-100mg/d），大約每4周劑量可增加100mg直至血清尿酸水平達標（最大劑量為900mg）。腎臟損害患者劑量的幅度應該更?。?0mg），最大劑量也較低，但最終尿酸達標水平應相同。（證據(jù)等級：劑量遞增為Ib，腎功能劑量調整為III，建議強度：97%）

　　6.非布司他作為二線的黃嘌呤氧化酶抑制劑，可作為不耐受別嘌呤醇的患者，或患者因腎臟損害而不能逐漸增加別嘌呤醇達到充分劑量以達到治療目標時的替代藥物。起始劑量為每日80mg，必要時4周后增加到每日120mg以達到治療目標。（證據(jù)等級：Ia，建議強度：90%）

　　7.患者若對黃嘌呤氧化酶抑制劑不耐受或有抵抗，則可予增加尿酸排泄的藥物。腎功能正?；蛴休p度腎功能損害的患者藥物首選磺吡酮（200-800mg/d）或丙磺舒（500-2000mg/d），有輕中度腎功能不全的患者藥物首選苯溴馬?。?0-200mg/d）。（證據(jù)等級：Ia，建議強度：92%）

　　8.氯沙坦和非諾貝特一般不用作降尿酸的主要治療手段，但當同時需要治療高血壓或血脂異常時，可能考慮這兩種藥物，因為它們可以產(chǎn)生弱的排尿酸的作用。補充維他命C（500-1500mg/d）同樣可以起到一定的排尿酸作用。（證據(jù)等級：III，建議強度：89%）

　　9.經(jīng)最佳劑量的單藥治療后血清尿酸仍無法達標的患者，在使用黃嘌呤氧化酶抑制劑時可聯(lián)合排尿酸藥。（證據(jù)等級：III，建議強度：88%）

　　10.在所有降尿酸治療過程中，都應考慮在治療伊始和劑量逐漸上調時使用秋水仙堿500μgbd/od（每天2次或隔天1次的頻率，根據(jù)病人情況的不同）來預防痛風急性發(fā)作，并且持續(xù)使用直到6個月。無法耐受秋水仙堿的患者，且無相關禁忌癥者，可使用低劑量非甾體抗炎藥或2型環(huán)氧化酶抑制劑同時使用護胃藥作為替代治療。