二、非牙源性疼痛

　　（一）三叉神經(jīng)痛

　　三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無(wú)癥狀，可放射到骨和牙齒。在臨床上，有不少三叉神經(jīng)痛患者誤認(rèn)為牙痛而就診，需認(rèn)真加以鑒別。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　1.多發(fā)生于中年以上的女性

　　2.發(fā)作時(shí)會(huì)產(chǎn)生劇烈的“牙痛”

　　3.疼痛一般局限于一側(cè)

　　4.疼痛沿神經(jīng)分布走行

　　[疼痛特點(diǎn)]

　　三叉神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)有其自身的疼痛特點(diǎn)，可與牙源性疾病引起的牙痛相鑒別。

　　1.發(fā)作一般有“扳機(jī)點(diǎn)”引起。所謂“扳機(jī)點(diǎn)”，是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個(gè)固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別敏感，對(duì)此點(diǎn)稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作。疼痛先從“扳機(jī)點(diǎn)”開(kāi)始，然后迅速擴(kuò)散至整個(gè)神經(jīng)分支。“扳機(jī)點(diǎn)”可能是一個(gè)，但也可能為兩個(gè)以上，一般取決于所患分支的數(shù)目。

　　2.疼痛性質(zhì)為電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛。突發(fā)，短暫，突然停止之后有隱約的燒灼感或痛感。發(fā)作時(shí)病員為了減輕疼痛而作出各種特殊動(dòng)作。

　　3.發(fā)作多在白天，很少在夜間發(fā)作。

　　4.發(fā)作時(shí)間短暫，每次一般持續(xù)數(shù)秒數(shù)十秒或1-2分鐘后又驟然停止。

　　5.疼痛呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，然后有一段自動(dòng)的暫時(shí)緩解期。

　　[鑒別診斷]：

　　1.依據(jù)三叉神經(jīng)痛自身的疼痛的特點(diǎn)

　　2.一般檢查不出可能引起牙髓炎的牙體疾病，對(duì)冷熱刺激不敏感。

　　3.間隙緩解期無(wú)溫度刺激痛和根尖周炎癥癥狀

　　4.可采取卡馬西平診斷性治療，卡馬西平是目前治療三叉神經(jīng)痛的最有效藥物。

　　（二）心肌痛

　　臨床上有相當(dāng)一部分患有心臟疾患的患者常以牙痛為主訴前來(lái)就診，故應(yīng)對(duì)患者機(jī)體做整體考慮，防止誤診及意外事故的發(fā)生。

　　[臨床特點(diǎn)]

　　由于心臟疾患所引起的牙齒疼痛常有以下特點(diǎn)：

　　1.心源性頜骨疼痛

　　冠狀血管動(dòng)脈粥樣斑塊的聚集引起血管痙攣而致心絞痛，往往表現(xiàn)為起病急的胸骨下疼痛，伴有放射到左肩和下壁的牽涉痛，偶爾疼痛牽涉到頸部左下頜角，部分心臟疾患可以出現(xiàn)頜面部牽涉痛

　　2.部分心肌梗死患者在發(fā)病前，在無(wú)任何口腔刺激的情況下?？沙霈F(xiàn)突然、嚴(yán)重的牙齒疼痛，

　　3.慢性心絞痛，冠狀動(dòng)脈疾病可出現(xiàn)牙齒中度疼痛，其往往與情緒或體力活動(dòng)有關(guān)，與口腔刺激無(wú)關(guān)。

　　[鑒別診斷]

　　1.頜面部牽涉痛常常出現(xiàn)在左側(cè)

　　2.陣發(fā)性的胸前壓榨性疼痛感覺(jué)，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，可伴有肩、背、頸部的間接痛

　　3.疼痛與勞累有關(guān)。

　　4.心電圖和心臟負(fù)荷試驗(yàn)有助于鑒別。

　　5.未查到病患牙。

　　6.可出現(xiàn)焦慮、煩躁、呼吸困難、休克等全身不適癥狀。

　　（三）上頜竇炎

　　臨床上常見(jiàn)到非牙源性慢性上頜竇炎引起的同側(cè)上頜后牙痛，也有相當(dāng)一部分的急性上頜竇炎。患有上頜竇炎時(shí)，患側(cè)的上頜后牙可出現(xiàn)類似牙髓炎的疼痛癥狀。因?yàn)樯项M后牙根尖區(qū)的解剖部位恰與上頜竇底相鄰接，且分布于該區(qū)域牙髓的神經(jīng)是先經(jīng)過(guò)上頜竇側(cè)壁或竇底后再進(jìn)入根尖孔內(nèi)的，因此上頜竇內(nèi)的急性炎癥可牽涉到相應(yīng)上頜后牙的牙髓神經(jīng)而引發(fā)“牙痛”，此時(shí)疼痛也可放散至頭面部而易被誤診。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　1.受累牙齒呈持續(xù)的鈍痛到中度疼痛

　　2.面部相應(yīng)皮膚可出現(xiàn)腫脹

　　3.表面皮膚感覺(jué)較敏感

　　4.當(dāng)躺下或屈身時(shí)疼痛可加重

　　5.疼痛可向頭皮或鼻部擴(kuò)散

　　[臨床檢查]

　　1.相鄰的牙齒通常牙髓是正常的

　　由于牙源性的急性上頜竇炎較少見(jiàn)，故當(dāng)發(fā)生上頜竇炎時(shí)，其相鄰的牙齒通常牙髓是正常的

　　2.一般患者牙痛劇烈，但無(wú)冷熱刺激痛。

　　3.患牙有觸痛，叩痛，以上頜第一、第二磨牙較明顯，但檢查牙齒本身并無(wú)病變。

　　4.進(jìn)食時(shí)疼痛增加

　　鑒別診斷：

　　當(dāng)牙齒存在根尖周病變時(shí)，極有可能造成上頜竇襯里感染，引發(fā)上頜竇炎癥，此時(shí)認(rèn)真檢查牙體組織及X線檢查，明確診斷，應(yīng)同時(shí)治療根尖周炎癥治療和上頜竇炎治療應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。

　　（四）急性牙齦乳頭炎

　　急性齦乳頭炎是指病損局限于個(gè)別牙間乳頭的急性非特異性炎癥，是一種較為常見(jiàn)的急性病損，臨床上患者常以牙痛為主訴而前來(lái)就診，易與牙髓炎相混淆。

　　[病因]

　　主要是由于牙間乳頭受到機(jī)械或化學(xué)的刺激，而引發(fā)的急性炎癥。

　　1.食物嵌塞

　　2.牙簽及其他剔牙器具損傷牙齦組織。

　　3.充填體、不良修復(fù)體、活動(dòng)義齒的刺激。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　1.牙間乳頭發(fā)紅腫脹，探觸和吸吮時(shí)易出血。

　　2.有自發(fā)性的脹痛和明顯的探觸痛，有時(shí)可表現(xiàn)為中等度的冷熱刺激痛。

　　3.女性患者常因在月經(jīng)期而疼痛加重。

　　[臨床檢查]

　　1.齦乳頭鮮紅腫脹，探觸痛明顯，易出血。

　　2.牙齒可有輕度叩痛。

　　[治療]

　　1.去除局部刺激因素

　　2.消除急性炎癥

　　3.局部使用抗菌消炎藥物加過(guò)氧化氫液沖洗。

　　4.徹底去除病因。

　　（五）智齒冠周炎

　　智齒冠周炎是指智齒（第三磨牙）萌出不全或阻生時(shí)，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥，臨床上以下頜智齒冠周炎多見(jiàn)，由于發(fā)病位置在口腔深部，患者不易發(fā)現(xiàn)牙周病變，常以牙痛主訴就診。

　　[病因]

　　由于頜骨長(zhǎng)度與牙列所需長(zhǎng)度的不協(xié)調(diào)可致牙齒萌出位置不足，導(dǎo)致不同程度的阻生。阻生智齒及智齒萌出過(guò)程中，牙冠可部分或全部為齦瓣覆蓋，齦瓣與牙冠之間形成較深的盲袋，食物及細(xì)菌極易嵌塞于盲袋內(nèi)，加之冠部牙齦常因咀嚼食物而損傷，形成潰瘍。當(dāng)全身抵抗力下降，局部細(xì)菌毒力增強(qiáng)時(shí)可引起冠周炎的急性發(fā)作，可直接蔓延或由淋巴管擴(kuò)散，引起鄰近組織器官或筋膜間隙的感染。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　1.初期患者自覺(jué)患側(cè)磨牙后區(qū)脹痛不適，咀嚼、吞咽、開(kāi)口活動(dòng)時(shí)疼痛加重。

　　2.局部可呈自發(fā)性跳痛或耳顳神經(jīng)分布區(qū)放射性痛。

　　3.可出現(xiàn)不同程度的張口受限，甚至出現(xiàn)“牙關(guān)緊閉”。

　　4.可有畏寒、發(fā)熱頭痛等全身癥狀。

　　[臨床檢查]

　　1.多數(shù)可見(jiàn)智齒萌出不全，可用探針在齦瓣下查出未全萌出的智齒或阻生牙。

　　2.智齒周圍軟組織及牙齦發(fā)紅，伴有不同程度的腫脹，炎性腫脹可波及腭舌弓和咽側(cè)壁。

　　3.齦瓣邊緣糜爛，有明顯觸痛，可從齦袋內(nèi)壓出膿液。

　　4.相鄰的第二磨牙可有叩擊痛。

　　[治療]

　　1.局部沖洗

　　可用生理鹽水、過(guò)氧化氫溶液等反復(fù)沖洗齦袋，清除齦袋內(nèi)食物碎屑、壞死組織及膿液等，沖洗后可在齦待內(nèi)放置碘甘油或少量碘酚。

　　2.切開(kāi)引流

　　如齦瓣附近形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)，并置引流條。

　　3.冠周齦瓣切除術(shù)

　　對(duì)于有足夠萌出位置且牙位正常的智齒，可在局麻下切除智齒冠周齦瓣，以消除盲袋。

　　下頜智齒拔除