精神病不能拖延了解精神病未治療期

2020-02-29 來源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：精神病未治療期（DUP）指精神病患者自起病至開始治療的時(shí)間間隔。早在三十多年之前，人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，首發(fā)精神病DUP較長者的轉(zhuǎn)歸更差。

RAISE-ETP研究顯示，精神病患者的中位精神病未治療期（DUP）長達(dá)18個(gè)月，即起病一年半后才開始治療。

為了縮短DUP、改善患者轉(zhuǎn)歸，我們需要做的還有很多：從信息到經(jīng)濟(jì)支持，再到全社會對精神障礙的態(tài)度。

精神病未治療期（DUP）指精神病患者自起病至開始治療的時(shí)間間隔。早在三十多年之前，人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，首發(fā)精神病DUP較長者的轉(zhuǎn)歸更差。這一發(fā)現(xiàn)在日后不斷得到復(fù)制。美國國立精神衛(wèi)生研究院（NIMH）資助的RAISE-ETP研究顯示，來自美國21個(gè)州、共34個(gè)社區(qū)的精神病患者的中位DUP為74周，DUP影響著患者對協(xié)同治療的應(yīng)答水平。

考慮到早在三十多年前，DUP即被視為轉(zhuǎn)歸的預(yù)測因素，目前18個(gè)月的中位DUP看起來并不和諧。無論如何，自精神病性癥狀出現(xiàn)至接受循證學(xué)治療的時(shí)間間隔應(yīng)盡可能縮短，以減輕患者的癥狀負(fù)擔(dān)及風(fēng)險(xiǎn)。

DUP的評估及分布

準(zhǔn)確界定DUP頗有難度：患者最初的精神病性體驗(yàn)千差萬別且缺乏特異性，可能處于從無病至有病的譜系之中，臨床表現(xiàn)的陽性預(yù)測值很低，難以就疾病分類學(xué)進(jìn)行回顧性的判斷。另外，何時(shí)算「開始治療」也缺乏一致意見，從首次于精神科就診到首次接受足量抗精神病藥治療。并且，獲取患者疾病信息的方法差異很大，也可能導(dǎo)致不同的結(jié)果。上述標(biāo)準(zhǔn)及方法學(xué)的差異可解釋不同研究中DUP的異質(zhì)性。

然而總體而言，DUP的評分者間信度較為理想。因此，盡管不同研究中對DUP的不同定義可能對研究間的比較造成干擾，但在同一項(xiàng)研究中，DUP則相對可靠。

與之類似，不同患者的DUP差別同樣很大，分布呈現(xiàn)強(qiáng)右偏，個(gè)別患者的DUP可能非常長。因此，中位DUP更適用于描述DUP分布；但平均DUP也很常用，尤其是在meta分析中，因?yàn)椴煌芯恐械腄UP平均值更容易匯總分析。

DUP的特征及相關(guān)因素

相比于一般人群中發(fā)病率更高的精神障礙，首發(fā)精神病（FEP）缺乏具有代表性的DUP流行病學(xué)數(shù)據(jù)。事實(shí)上，大部分相關(guān)數(shù)據(jù)主要來自臨床研究，而RAISE-ETP則具有較好的外部效度。RAISE-ETP研究中，DUP長于中位值的患者陽性及總體癥狀更重，共病物質(zhì)濫用的比例更高，入組前住院治療的比例更低，而社會人口學(xué)變量則無顯著相關(guān)性。對于住院FEP患者而言，DUP更長者的基線陰性癥狀更重，自知力及總體功能更差。

盡管上述結(jié)果具有一定啟發(fā)性，但針對此課題的系統(tǒng)性知識仍有限，而這些知識或有助于我們找到高危群體及潛在干預(yù)靶點(diǎn)，了解病程隨時(shí)間和地域的波動性，以及監(jiān)測縮短DUP手段的效果。RAISE-ETP研究中的DUP范圍自1周至1456周不等，提示某些因素對于治療的延遲可能具有較強(qiáng)的作用，需要對這些因素加以描述。此外，考慮到人們了解DUP主要依賴于臨床研究而非流行病學(xué)研究，我們也需要標(biāo)準(zhǔn)化的DUP測量及報(bào)告手段。

DUP的影響

薈萃分析結(jié)果一致顯示，DUP較長者隨訪期間的精神癥狀更重；隨訪6-12個(gè)月時(shí)的總體病情與DUP的相關(guān)系數(shù)為0.28-0.29，隨訪1-2年時(shí)的總體功能為0.19-0.28。即便隨訪時(shí)間≥2年后，薈萃分析仍顯示，DUP與總體病情及總體轉(zhuǎn)歸顯著相關(guān)，提示這一相關(guān)性至少在疾病最初幾年內(nèi)持續(xù)存在。如果這一相關(guān)性為因果關(guān)系，那么縮短DUP將具有改變病程軌跡的公共衛(wèi)生意義。

一些觀察性研究對潛在的混雜因素進(jìn)行了探討。結(jié)果顯示，疾病早發(fā)、陰性癥狀更多、治療更晚、病前功能及社會心理支持更差、教育及社會經(jīng)濟(jì)地位更低均參與介導(dǎo)了長DUP與轉(zhuǎn)歸較差的相關(guān)性。然而，在調(diào)整混雜因素后，DUP仍是治療應(yīng)答較差的獨(dú)立預(yù)測因素。針對使用實(shí)驗(yàn)性手段實(shí)現(xiàn)DUP縮短的個(gè)體，上述發(fā)現(xiàn)仍有待進(jìn)一步確認(rèn)；另外，DUP較短所帶來的后續(xù)效應(yīng)，包括針對精神科治療更積極的態(tài)度及更高的參與度，也需要進(jìn)一步探索。

縮短DUP

考慮到DUP的潛在影響，探索縮短DUP的方法具有重要意義。例如，一項(xiàng)meta分析顯示，美國開展的研究中，患者與醫(yī)務(wù)工作者的首次接觸有大約一半發(fā)生于急診科；事實(shí)上，在患者去急診就診之前的數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)，我們就需要設(shè)法接觸到他們。

除開展公眾教育及減少醫(yī)療阻礙外，社交媒體可能是一個(gè)頗有前途的窗口：個(gè)體精神病的發(fā)生發(fā)展可能伴隨著社交媒體使用情況的改變。已有研究者基于科技手段就這一課題進(jìn)行了探討，以試圖縮短DUP，但這些研究仍需解決隱私權(quán)方面的倫理學(xué)沖突，以及找到一致性及特異性的標(biāo)記物，并借鑒既往其他干預(yù)手段的經(jīng)驗(yàn)。

一項(xiàng)研究中，精神衛(wèi)生掃盲運(yùn)動結(jié)合接地氣和先發(fā)制人的檢測團(tuán)隊(duì)可有效縮短DUP。例如，斯堪的納維亞半島精神病早期治療及干預(yù)（TIPS）研究顯示，此類策略可將DUP從16周縮短至5周，而項(xiàng)目一結(jié)束，DUP又反跳至15周；新加坡的精神病早期干預(yù)項(xiàng)目也呈現(xiàn)類似的結(jié)果。然而，澳大利亞及加拿大的兩項(xiàng)類似研究均未能獲得陽性結(jié)果，可能與各國醫(yī)療系統(tǒng)的內(nèi)在差異相關(guān)。

RAISE-ETP研究18個(gè)月的中位DUP則提示，我們需要做的還有很多，從信息到錢，再到全社會對精神障礙的態(tài)度。

結(jié)語

總而言之，當(dāng)前的DUP數(shù)據(jù)并不盡如人意。之所以要努力縮短DUP，原因在于未經(jīng)治療的精神癥狀可帶來沉重的負(fù)擔(dān)及巨大的風(fēng)險(xiǎn)，而證據(jù)也一致顯示，較長的DUP可預(yù)測較差的轉(zhuǎn)歸。然而，針對DUP的研究受制于臨床數(shù)據(jù)的可靠性，包括外部效度存疑，且研究之間難以進(jìn)行比較。

人們須開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化的測量及報(bào)告DUP的手段，以促成研究之間的比較及監(jiān)測縮短DUP手段的效果。當(dāng)前的干預(yù)措施，包括一些技術(shù)手段，需要借鑒其他群體干預(yù)手段的經(jīng)驗(yàn)。未來的研究仍需進(jìn)一步澄清縮短DUP能否顯著改善轉(zhuǎn)歸，或者另一種可能——DUP僅僅是其他驅(qū)動轉(zhuǎn)歸的臨床或生物學(xué)因素的代理指標(biāo)。

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