意識(shí)障礙多由高級(jí)神經(jīng)中樞功能受損引起，既是一種不易處理的臨床狀態(tài)，同樣也是嚴(yán)重疾病的重要臨床表現(xiàn)。意識(shí)障礙相關(guān)知識(shí)涉及內(nèi)容很廣，本文主要介紹意識(shí)障礙的分級(jí)和處理原則，以及特殊類型意識(shí)障礙中較為常見(jiàn)的譫妄，打好意識(shí)障礙處理的基礎(chǔ)。

意識(shí)障礙的分級(jí)

嗜睡：意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，刺激時(shí)能被喚醒，可正確回答問(wèn)題和配合檢查。喚醒時(shí)患者表現(xiàn)對(duì)自身或環(huán)境的正常認(rèn)知程度降低，如不再刺激患者會(huì)再次進(jìn)入熟睡。

意識(shí)模糊：意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡更深?；颊吣鼙３趾?jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，常有思維不連貫，思維活動(dòng)遲鈍等。一般來(lái)說(shuō)，患者有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí)，即認(rèn)為意識(shí)模糊。

昏睡：患者只有受到強(qiáng)烈刺激才能被喚醒，醒后表情茫然，只能含糊地回答問(wèn)話，不能配合檢查，對(duì)提問(wèn)或指令不能做出適當(dāng)反應(yīng)，刺激停止后立即陷入深睡。

昏迷：是意識(shí)水平下降到最嚴(yán)重的程度?；颊邿o(wú)意識(shí)反應(yīng)，強(qiáng)烈刺激也不能喚醒，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)為反射性。臨床分為淺、中、深昏迷，分別代表意識(shí)的抑制水平達(dá)到了皮質(zhì)、皮質(zhì)下和腦干。

淺昏迷——此時(shí)強(qiáng)烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射，可有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命體征無(wú)明顯改變。

中昏迷——是指對(duì)疼痛的反應(yīng)消失，自發(fā)動(dòng)作也消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已減弱。呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定。

深昏迷——是指患者表現(xiàn)眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛緩性癱，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙。

除了上述臨床分級(jí)，意識(shí)障礙還包括一些特殊的表現(xiàn)形式，其中譫妄是一種常見(jiàn)而嚴(yán)重的形式。臨床上主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、語(yǔ)無(wú)倫次，定向力和自知力均有障礙，伴有明顯的錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，患者情緒驚恐，易于激惹。

哪些疾病可能導(dǎo)致急性意識(shí)障礙？

總體而言，導(dǎo)致急性意識(shí)障礙的原因可包括彌散性腦病、幕上病變和幕下病灶。從具體病因上分類，可包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性病變、彌漫性病變、系統(tǒng)性疾病及代謝性和中毒性疾病。下面的幾張表格有助于鑒別急性意識(shí)障礙的病因。

所有能夠引起昏迷的彌散性、代謝性及幕上性病變都可以引起譫妄，預(yù)先存在認(rèn)知功能缺陷的患者尤為容易被激發(fā)出譫妄狀態(tài)。譫妄的病因診斷有賴于更進(jìn)一步的檢查，而「WHIP」法可協(xié)助記憶引起譫妄的致命性病因，并指導(dǎo)下一步檢查：

W（Wernicke&Withdrawal）——Wernicke腦病和酒精戒斷癥狀；

H（Hypo&Hyper）——低血糖、高血壓性腦病；

I（Infection&Intracranial）——感染、顱內(nèi)病變；

P（Poison&Porphyria）——中毒、卟啉癥。

意識(shí)障礙患者的評(píng)估

目前，國(guó)際上常用格拉斯哥昏迷量表（GCS）對(duì)患者的意識(shí)水平進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)情況綜合評(píng)定其意識(shí)狀態(tài)。需要注意的是，對(duì)于飲酒、鎮(zhèn)靜狀態(tài)和癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，該評(píng)分可能受到影響。

臨床醫(yī)生在對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)當(dāng)有重點(diǎn)地進(jìn)行，一方面為病因分析提供多方面的信息，另一方面需避免漏下嚴(yán)重疾病的線索。

呼吸狀態(tài)：陣發(fā)性陳施呼吸可提示大腦半球的病變，不規(guī)則呼吸則提示腦橋或延髓病變。

瞳孔：針尖樣瞳孔是阿片類藥物中毒的典型表現(xiàn)，同時(shí)也可提示腦橋被蓋部病變，根據(jù)患者顱內(nèi)病變位置不同，瞳孔大小可出現(xiàn)不同變化（參見(jiàn)表2）；光反射的消失通常與昏迷的嚴(yán)重程度一致。

腦膜刺激征：腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的腦膜刺激征可為陽(yáng)性，但陰性結(jié)果也不可排除。頸強(qiáng)直和Kernig征分離見(jiàn)于后顱窩占位性病變和小腦扁桃體疝。需要注意，深昏迷時(shí)患者的腦膜刺激征消失。

頭眼反射：如患者兩眼球出現(xiàn)強(qiáng)直性同向偏斜，則提示大腦半球抑制；反應(yīng)消失或非同向性偏斜提示腦干損害；如反應(yīng)正常，則患者可能為心因性假性昏迷。

眼底：視乳頭水腫提示顱內(nèi)壓增高的疾病，包括顱內(nèi)占位性病變等。眼底出現(xiàn)片狀出血可見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血及大量腦出血。

姿勢(shì)：格拉斯哥昏迷評(píng)分中提到的去皮層姿勢(shì)和去腦強(qiáng)直姿勢(shì)是兩種不同的異常姿勢(shì)。去皮層姿勢(shì)表現(xiàn)為上肢在肘部和腕部屈曲，下肢在膝和踝部伸直；去腦強(qiáng)直姿勢(shì)則表現(xiàn)為上肢在肘部伸直，腕部屈曲旋前，下肢在膝和踝部伸直。

言語(yǔ)：通過(guò)患者能否喚醒及對(duì)問(wèn)題的反應(yīng)，從而評(píng)估患者的最佳言語(yǔ)狀態(tài)。需要注意的是，患者的言語(yǔ)反應(yīng)不佳時(shí)要與失語(yǔ)狀態(tài)相鑒別，如果沒(méi)有正確地識(shí)別出失語(yǔ)，可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)意識(shí)水平的錯(cuò)誤評(píng)估，并且遺漏了一個(gè)重要的優(yōu)勢(shì)半球局灶體征。

一些輔助檢查同樣有助于明確急性意識(shí)障礙患者的病因。下表列出了常用輔助檢查及可提示的病因。