隨著對(duì)帕金森?。≒D）臨床研究的深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到帕金森病不僅表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)癥狀，還有許多非運(yùn)動(dòng)癥狀，如認(rèn)知障礙、精神癥狀、睡眠障礙等。認(rèn)知障礙是帕金森病最常見非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，包括帕金森病輕度認(rèn)知障礙（PD-MCI）和帕金森病癡呆（PDD），是影響患者生活質(zhì)量、加速疾病進(jìn)展和增加家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重要原因。

然而，臨床醫(yī)師對(duì)于帕金森病認(rèn)知障礙的關(guān)注度不夠，缺乏早期識(shí)別的意識(shí)，導(dǎo)致治療延誤，這也將影響帕金森病總體治療效果，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量進(jìn)一步下降。因此，早期發(fā)現(xiàn)、識(shí)別并及時(shí)治療帕金森病認(rèn)知障礙是十分必要的。

帕金森病認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)

帕金森病認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)多種多樣，具有異質(zhì)性，可出現(xiàn)多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域如執(zhí)行功能、注意力、視空間、記憶和語(yǔ)言功能異常。

執(zhí)行功能是從確立目標(biāo)、計(jì)劃實(shí)施到成功完成的能力，執(zhí)行功能障礙的患者不能完成較復(fù)雜的任務(wù)，帕金森病執(zhí)行功能障礙的患者在連線測(cè)驗(yàn)、倫敦塔測(cè)驗(yàn)、韋氏卡片分類測(cè)驗(yàn)等存在不同維度的受損；

注意力的波動(dòng)、減退表現(xiàn)為指向和集中相關(guān)信息的能力下降；

視空間是對(duì)物體距離、形狀、大小、方位等空間特性的知覺，帕金森病患者存在視覺辨別力、物體形態(tài)辨別力、辨距不良等能力下降；

記憶力和語(yǔ)言障礙表現(xiàn)為瞬時(shí)記憶和短時(shí)記憶力受損、言語(yǔ)流暢性下降、閱讀理解障礙等。

帕金森病認(rèn)知障礙易被忽視

認(rèn)知障礙在帕金森病患者中較常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)PD-MCI的發(fā)生率約為20%～50%，且10%～20%的患者在就診時(shí)就已存在，80%的PD-MCI患者最終發(fā)展為PDD。

在帕金森病認(rèn)知障礙早期，患者日常生活能力尚保存或者輕度受損，患者及家屬更關(guān)注運(yùn)動(dòng)癥狀，認(rèn)知障礙很容易被忽視，導(dǎo)致就診延誤。另一方面，每例患者認(rèn)知障礙的出現(xiàn)時(shí)間和嚴(yán)重程度均不可預(yù)測(cè)、具有高度可變性，早期識(shí)別困難，因此臨床醫(yī)生難以早期診斷，導(dǎo)致治療延誤。據(jù)報(bào)道約半數(shù)醫(yī)生在門診對(duì)已存在的非運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)漏診。

此外，認(rèn)知障礙診斷也需依靠神經(jīng)心理學(xué)工具進(jìn)行評(píng)估，選擇評(píng)估工具的不同、界定范圍的不同以及評(píng)估工具靈敏度高低也可能導(dǎo)致帕金森病認(rèn)知障礙的漏診?？偠灾两鹕≌J(rèn)知障礙的早期容易被忽視，隨著疾病的進(jìn)展，認(rèn)知功能進(jìn)行性下降，將給患者、家屬甚至社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，因此早期識(shí)別及處理帕金森病認(rèn)知障礙至關(guān)重要。

關(guān)注認(rèn)知功能，早期識(shí)別帕金森病認(rèn)知障礙高危人群

提高患者及家屬對(duì)帕金森病認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí)，了解其危害，以便及時(shí)就診，這是早期識(shí)別帕金森病認(rèn)知障礙的必要條件。隨著研究的深入，臨床醫(yī)生逐漸意識(shí)到帕金森病認(rèn)知障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了運(yùn)動(dòng)癥狀。

因此，國(guó)際帕金森及運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)（MDS）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組專門制訂了PDD和PD-MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南，大大提高了臨床醫(yī)生對(duì)帕金森病認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí)和診治水平。

目前有助于帕金森病認(rèn)知障礙早期篩選的工具如下：

神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估

神經(jīng)心理評(píng)估是診斷和研究認(rèn)知功能的重要手段。認(rèn)知功能評(píng)估包括整體認(rèn)知功能和記憶力、執(zhí)行功能、注意力、語(yǔ)言、視空間等方面。

（1）整體認(rèn)知功能評(píng)估：評(píng)估目的是全面了解患者的認(rèn)知狀態(tài)，涵蓋多個(gè)認(rèn)知域。MDS推薦了蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA），Mattis癡呆評(píng)定量表，帕金森病-臨床評(píng)定量表（PD-CRS）等。

（2）記憶力評(píng)估：MDS和賈建平等推薦Wechsler記憶量表邏輯記憶分測(cè)驗(yàn)、Rey聽覺詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、California詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)等。研究顯示Mattis癡呆評(píng)定量表的記憶因子結(jié)合淡漠量表可區(qū)別帕金森病和阿爾茨海默病（AD）；韋氏記憶量表邏輯分測(cè)驗(yàn)的延遲回憶可區(qū)別AD和血管性癡呆。

（3）執(zhí)行功能評(píng)估：常用的測(cè)試包括威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)、語(yǔ)言流暢性、10分畫鐘測(cè)驗(yàn)、倫敦塔測(cè)驗(yàn)等。眾多研究發(fā)現(xiàn)PDD的執(zhí)行功能損害突出，與AD相比，Mattis癡呆評(píng)定量表啟動(dòng)與保持因子得分明顯降低，韋氏成人智力量表的數(shù)字符號(hào)亞測(cè)驗(yàn)和連線測(cè)試也更差。

（4）注意和工作記憶評(píng)估：推薦韋氏成人智力測(cè)試（WAIS）的字母數(shù)字排序、連線測(cè)驗(yàn)、數(shù)字廣度倒序或數(shù)字排列、Stroop色詞測(cè)驗(yàn)等。

（5）語(yǔ)言功能評(píng)估：帕金森病患者主要表現(xiàn)為言語(yǔ)少，語(yǔ)音低沉，理解和表達(dá)相對(duì)保留。常用的測(cè)驗(yàn)包括WAIS相似性分測(cè)驗(yàn)、波士頓命名或等級(jí)命名、詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)、漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（ABC）等。

（6）視空間功能評(píng)估：包括視知覺和空間結(jié)構(gòu)能力2個(gè)方面，視空間的損害與頂枕葉病變有關(guān)。MDS推薦了Benton線段定位判斷測(cè)驗(yàn)、鐘表復(fù)制測(cè)驗(yàn)（如Royall等的CLOX），賈建平等推薦了臨摹交叉五邊形或立方體、畫鐘測(cè)驗(yàn)、WAIS積木測(cè)驗(yàn)等。

綜上，神經(jīng)心理測(cè)試對(duì)認(rèn)知功能評(píng)估至關(guān)重要，因此在帕金森病早期應(yīng)該選擇敏感心理學(xué)測(cè)試進(jìn)行評(píng)估，建立認(rèn)知功能的基線水平，并定期監(jiān)測(cè)認(rèn)知功能的變化，以便早期識(shí)別認(rèn)知障礙的患者。

生物標(biāo)志物

敏感度和特異度較高的生物標(biāo)志物將有助于篩選帕金森病認(rèn)知障礙的高危人群。研究發(fā)現(xiàn)帕金森病認(rèn)知障礙患者腦脊液Aβ1-42水平下降，而Tau蛋白水平升高；低水平Aβ1-42與語(yǔ)義流暢性受損有關(guān)；Tau蛋白升高與命名、記憶受損有關(guān)。

α-突觸核蛋白基因作為家族性帕金森病的致病基因，其點(diǎn)突變及3倍基因拷貝數(shù)突變對(duì)帕金森病認(rèn)知功能產(chǎn)生不利的影響；

LRRK2基因突變的帕金森病患者認(rèn)知障礙和癡呆的發(fā)生率較非突變者更低；

微管相關(guān)蛋白tau（MAPT）基因H1多態(tài)性與PDD相關(guān)；

葡萄糖腦苷脂酶基因（GBA）突變與帕金森病認(rèn)知障礙有關(guān)，是PDD的危險(xiǎn)因素；

白細(xì)胞介素（IL）-17A基因的rs8193036位點(diǎn)和IL-10基因的1082G/A位點(diǎn)可能與帕金森病認(rèn)知障礙相關(guān)；

兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）基因rs4680位點(diǎn)多態(tài)性也能影響額葉執(zhí)行功能。

總的來說，帕金森病認(rèn)知障礙相關(guān)的基因突變及多態(tài)性有助于我們預(yù)測(cè)認(rèn)知障礙并早期進(jìn)行干預(yù)。但目前對(duì)帕金森病認(rèn)知障礙相關(guān)的遺傳因素結(jié)論尚不一致，還需進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的研究。

神經(jīng)影像學(xué)生物標(biāo)志物

影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展突飛猛進(jìn)，也給臨床醫(yī)生早期識(shí)別帕金森病認(rèn)知障礙提供了依據(jù)。

利用磁共振波譜（MRS）技術(shù)對(duì)PD-MCI的腦代謝進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)PD-MCI患者枕葉和后扣帶回代謝存在異常，可能預(yù)示著PDD的發(fā)生；

彌散張量成像（DTI）研究則發(fā)現(xiàn)PD-MCI左側(cè)額葉、右側(cè)顳葉白質(zhì)和右側(cè)前扣帶束的白質(zhì)纖維完整性受損；

基于體素的形態(tài)學(xué)分析（VBM）發(fā)現(xiàn)PD-MCI患者存在顳葉、頂葉、額葉、丘腦、海馬、左側(cè)島葉萎縮及側(cè)腦室擴(kuò)大。靜息態(tài)功能磁共振（rs-fMRI）顯示PDD患者尾狀核-扣帶回后部皮質(zhì)/楔前葉與枕下回-右海馬旁回的功能連接減少；

帕金森病早期認(rèn)知功能下降與大腦網(wǎng)絡(luò)的中斷和信息處理的效率降低有關(guān)。

綜上所述，雖然影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展大大提高了對(duì)帕金森病認(rèn)知障礙復(fù)雜機(jī)制的認(rèn)識(shí)，可反映腦內(nèi)相關(guān)區(qū)域的功能改變，但由于其臨床異質(zhì)性及發(fā)病起源的不同，暫未發(fā)現(xiàn)帕金森病認(rèn)知障礙特異性的改變。因此，下一步的研究可能針對(duì)單一認(rèn)知域受損的帕金森病患者進(jìn)行影像學(xué)研究，以獲得特異性的改變。