什么是雙相及抑郁障礙？

雙相及抑郁障礙（bipolaranddepressivedisorders）是以情緒困擾為主要特征的綜合征。

該困擾以情緒異常低落——抑郁（depression）或異常高漲——躁狂（mania）為其表現(xiàn)形式。其有兩個分類：雙相及相關(guān)障礙，抑郁障礙。

雙相及相關(guān)障礙主要包括以低落和高漲情緒并存為特征的雙相Ⅰ型障礙、雙相Ⅱ型障礙和環(huán)性心境障礙。

抑郁障礙主要包括破壞性心境失調(diào)障礙、重度抑郁障礙、持續(xù)性抑郁障礙（惡劣心境）和經(jīng)前期焦慮性障礙。這些類型往往以低落情緒為標(biāo)志。這些障礙可以通過所存在的抑郁和愉快情緒（或二者皆有）、持續(xù)時間或情緒異常持續(xù)的特定時間而被區(qū)分。

心理學(xué)觀點

早在認(rèn)識到生物學(xué)的作用之前，醫(yī)生和研究者就在尋求對抑郁障礙的心理學(xué)解釋。舊的心理學(xué)理論在隨時間而發(fā)展，一些因素如喪失（loss）則被一致地確認(rèn)是抑郁的影響因素。

新進(jìn)行的研究質(zhì)疑了某些早期理論而支持了另一些。盡管如此，這些理論反映了我們對抑郁的觀點變化，并為提出新的研究課題和設(shè)計新的干預(yù)手段提供了基礎(chǔ)。

1.心理動力學(xué)理論

弗洛伊德將抑郁定義為“轉(zhuǎn)向內(nèi)部的憤怒”（Freud，1917）。他認(rèn)為當(dāng)真實或想象的某個對象喪失后，憤怒就會產(chǎn)生。

在弗洛伊德的術(shù)語中，“對象”（object）可以是引起一個人情緒體驗的任何東西（例如，某個人、自我的某方面、動物）。這種喪失可能是真實的，例如朋友去世，或完全是無意識的即在患者意識水平之下。無意識的喪失可能是幼年時某方面的喪失而個體卻意識不到。

在《悲傷和憂郁》（MourningandMelancholia）中，弗洛伊德區(qū)分了這兩個術(shù)語。弗洛伊德認(rèn)為憂郁（該情況與重度抑郁相似）是一種“深刻痛苦的沮喪、對外部世界的興趣中斷、失去了愛的能力、對所有活動的壓制、自我關(guān)注感降低到表達(dá)自責(zé)甚至自我辱罵的程度，對懲罰的極度妄想性期待”。

為了說明“憤怒轉(zhuǎn)向內(nèi)部”，弗洛伊德認(rèn)為憂郁通常表現(xiàn)為高度的自我指責(zé)——通常這些都不是真實的或正當(dāng)?shù)?。這些指責(zé)會錯誤地指向自我；弗洛伊德認(rèn)為這些指責(zé)實際上是指向某位患者愛著的人的。弗洛伊德關(guān)注我們在外界世界的關(guān)系的內(nèi)部表征。他強調(diào)個體在現(xiàn)實世界中的喪失導(dǎo)致內(nèi)部的喪失，并將此體驗為精神創(chuàng)傷或?qū)ψ宰鸬膫Α?/p>

心理動力學(xué)理論者認(rèn)為抑郁和躁狂有著復(fù)雜的內(nèi)部聯(lián)系。他們將輕度躁狂和躁狂視為對無法忍受的抑郁的防御，夸張的自尊和自大保護(hù)個體避免面對潛在的與低自尊或自我厭惡有關(guān)的痛苦想法。

臨床經(jīng)驗和科學(xué)研究都支持了喪失（和其他應(yīng)激性生活事件）會導(dǎo)致抑郁這一假設(shè)。改良后的心理動力學(xué)理論更加關(guān)注現(xiàn)實世界人際關(guān)系和喪失對抑郁的作用，而更少關(guān)注無法證實的無意識過程（Horner，1974）。此外，以心理動力學(xué)為基礎(chǔ)，人們開發(fā)出了對抑郁的成功干預(yù)手段即人際心理治療（Klermanetal.，1984）。

2.依戀理論

根據(jù)動物研究的結(jié)果，約翰·鮑比（JohnBowlby）檢驗了母嬰依戀關(guān)系的破壞是如何導(dǎo)致抑郁和焦慮的。

根據(jù)鮑比的觀點，依戀對于生存是有進(jìn)化意義的，可使母親對幼仔進(jìn)行保護(hù)以避開捕食者。

鮑比推測幼兒與母親的分離表現(xiàn)有三個階段：①抗議；②失望、痛苦和喪失；③分離或拒絕對母親的情感。有人擴展了鮑比的觀點，突出強調(diào)了早期依戀如何對之后的生活功能產(chǎn)生影響，以及依戀的破壞如何導(dǎo)致人們在抑郁、焦慮和成年期依戀問題上的脆弱（Ainsworth，1982）。

3.行為理論

查理斯是個鰥夫。他的妻子去世后，他決定去離他家兩個街區(qū)的一個醫(yī)院做志愿者以打發(fā)時間。他的志愿者工作十分忙碌，他對工作的奉獻(xiàn)和對患者的服務(wù)得到過醫(yī)院多次獎勵。由于資金壓力迫使這家醫(yī)院關(guān)門了。查理斯不再感受到開車的樂趣，在他家附近也沒有公共交通。現(xiàn)在查理斯沒有其他途徑去打發(fā)時間，沒有機會去體驗被需要的感覺，也沒有人贊美他的工作。很快，查理斯也不再穿衣打扮了，他告訴在其他城市住的孩子們，再也沒有任何理由可以讓他離開自己的房子了。

行為理論（e.g.，Skinner，1953）認(rèn)為抑郁起因于對健康行為的強化撤銷（社會環(huán)境方面）。強化的變化可能是由于不同數(shù)量和類型的強化物減少和/或因社交技巧的缺乏而沒有能力獲得強化（Lewinsohn，1974）。例如：

詹妮一直很害羞但她有一群好朋友，但是為了她心目中的一項好工作她不得不離開她們橫跨全國到一個新城市。突然這里沒有誰可以讓她感覺足夠親近到可以一起去吃晚餐或分享她的想法（可利用的社會強化物減少），她嚴(yán)重的害羞阻止她結(jié)識新朋友（由于缺乏社交技能而不能獲得強化）。雖然她可以跟老朋友們打電話，但是她們不能陪她一起喝酒或逛商場購物。在新環(huán)境中生活得越久，她變得越發(fā)悲傷。她的新同事看她是不愛笑的安靜的人，他們不愿意接近她。

4.學(xué)習(xí)與模仿

許多研究者對學(xué)習(xí)理論在抑郁發(fā)作中怎樣發(fā)揮作用感興趣。其中馬丁·塞利格曼（MartinSeligman）發(fā)展了他的習(xí)得性無助（learnedhelplessness）理論用來探索研究無法避免的電擊對逃避學(xué)習(xí)的影響（Seligman，1975）。

他的實驗性回避學(xué)習(xí)范式是把狗關(guān)在籠子里，將電擊（無條件刺激，UCS）與一個條件刺激（CS，本例中使用的是燈光）結(jié)對。條件反射形成之后，狗被放入一個箱子里，在這里它們可以很容易地通過跳過一個很低的隔欄而逃避電擊（見圖6-4）。驚奇的是，大部分狗不能學(xué)會逃避電擊的方法。當(dāng)燈光變亮的時候，它們?nèi)耘f坐在那里接受它們很容易就能避免的電擊。塞利格曼推測之前無法避免的電擊經(jīng)歷影響了狗在有可能逃避電擊的新環(huán)境下學(xué)習(xí)逃避的能力。

他將此稱為“習(xí)得性無助”。

然而，也有大約1/3的狗學(xué)會了逃避，這表明發(fā)展出習(xí)得性無助的可能性是有基本潛在差異的。雖然我們尚不知道這種潛在差異的本質(zhì)，這種差異可能基于生物學(xué)或環(huán)境兩方面的因素。

習(xí)得性無助指出外部無法控制的環(huán)境（例如，反復(fù)虐待、學(xué)業(yè)或工作失敗、人際關(guān)系不良）和可推測的內(nèi)部無法控制的環(huán)境（例如，普遍的情緒低落、死亡觀念）都是無法逃避的刺激，這種刺激能夠?qū)е聼┰辏ū瘋蚯榫w低落）和重度抑郁障礙。

人們發(fā)展或不發(fā)展出習(xí)得性無助可能是基于個體是否將情境看作不可逃避的（Abramsonetal.，2002）。如果將這種狀況歸咎于個體的、普遍的和永久性的內(nèi)部原因（例如，我失業(yè)了，因為我很愚蠢并且我總是這么愚蠢），那么其結(jié)果就是無法避免的無助、無望以及抑郁。相反，當(dāng)用外部的和暫時的解釋來看待負(fù)性事件時（例如，我失業(yè)了，因為我的老板很愚蠢，下一個工作我一定要找一個更聰明的老板），無助和抑郁是可以避免的。

學(xué)習(xí)理論有三個方面的因素與對抑郁產(chǎn)生的理解有關(guān)：首先是個體對自己、對自己的生活及他人的評價有關(guān)（Alloyetal.，2000；Beck，1979）；其次是問題解決，即個體使用的是積極主動解決問題的方式還是回避問題的方式（D抁urilla&Nezu，1999）；最后是個體之前對待應(yīng)激的成功嘗試（Folkman&Lazarus，1985）。這三個因素中的每一個都與個體罹患抑郁的脆弱性及其遷延有關(guān)。

5.認(rèn)知理論

認(rèn)知療法之父阿朗·貝克（AaronBeck）認(rèn)為想法引起情緒和行為，負(fù)性想法能引起抑郁情緒和行為。

該理論認(rèn)為生命早期就可以發(fā)展出負(fù)性認(rèn)知圖式（negativecognitiveschemas，即負(fù)性思維模式），并會變成個體自我概念的一部分（Beck，1961；Beck，1967；Sher，2005）。

負(fù)性思維的特點是持續(xù)的悲觀的和批判性想法。有負(fù)性思維的個體也更傾向于低自尊（Verplankenetal.，2007）。這種思維風(fēng)格將導(dǎo)致在抑郁中常見的無法從之前的愉快經(jīng)歷中發(fā)現(xiàn)愉快的能力以及社交孤立（Cacioppoetal.，2010）。

負(fù)性圖式可以通過所存在的“自動想法”來確認(rèn)。自動想法（automaticthoughts）是功能失調(diào)的想法，它代表有關(guān)自我的信念并會成為一種習(xí)慣化的思維模式：“我是失敗的”“我沒有意志力”和“我的愛情沒有好運氣”。自動思維傾向于極端和適得其反，并能產(chǎn)生負(fù)性情緒。

這些想法不經(jīng)檢驗、固定不變并導(dǎo)致自我實現(xiàn)的預(yù)言（self-fulfillingprophecies）（例如，你若認(rèn)為你會失敗，那么你就一定會失?。Ｘ惪思僭O(shè)抑郁個體會體驗一個負(fù)性認(rèn)知三聯(lián)單（negativecognitivetriad），即有關(guān)自我、世界和未來的負(fù)性想法。他描述了一系列的錯誤思維，這些思維維持了三聯(lián)單中的負(fù)性想法（見圖）。