淺談老年癡呆

2017-08-23 來源：心身醫(yī)學(xué)科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：阿爾茨海默病的治療目前處于一個相對的瓶頸期，由于發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及多個神經(jīng)遞質(zhì)，因此阿爾茨海默病的治療采取多靶點的全面管理。

　　隨著人們生活質(zhì)量的提高，人口平均壽命已經(jīng)明顯地延長，社會老齡化加劇，癡呆正越來越受到大眾的重視。

　　什么是癡呆？

　　癡呆，是一種綜合癥，以記憶力明顯受損為核心，并伴有計算力、推理能力、判斷能力等多種認(rèn)知功能下降，一般有明顯的生活、工作能力的受損，隨著病情的發(fā)展，會出現(xiàn)情感、行為、人格的改變，甚至出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性的癥狀。

　　癡呆的病因

　　癡呆作為一種綜合癥，其病因有很多，常見的有：神經(jīng)變性疾病所致癡呆、血管性癡呆、代謝障礙性疾病所致癡呆、感染性癡呆以及物質(zhì)中毒所致癡呆等，其中，尤以神經(jīng)變性疾病所致的阿爾茨海默病性癡呆為最常見的病因。

　　什么是阿爾茨海默??？

　　阿爾茨海默病，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性變性疾病。一般為非急性或亞急性起病，隨著人口老齡化的加劇，阿爾茨海默病成為發(fā)達(dá)和發(fā)展中國家主要的保健和社會問題之一。

　　美國前總統(tǒng)里根，于1994年向公眾宣布自己身患阿爾茨海默病，與其他患者一樣，里根的記憶力逐漸衰退，各種性格特征慢慢發(fā)生變化，也逐漸淡出政壇。十年之后，即2004年，里根因老年癡呆而離世。阿爾茨海默病也因此逐漸受到人們的關(guān)注。英國前首相撒切爾夫人、前諾貝爾物理學(xué)獎高錕等也深受阿爾茨海默病的影響，往日的魅力也不復(fù)存在，逐漸淡出公眾的視野。

　　阿爾茨海默病的人口學(xué)特點

　　阿爾茨海默病的患病率隨著老年人人口的增加而增長，65歲以上的老年人，患病率約為5%，85歲以上的老年人，患病率上升到20%。阿爾茨海默病通常為散發(fā)性發(fā)病，約有5%的患者有明確的家族史，其中女性多于男性，這可能與女性的平均壽命長于男性有關(guān)。

　　阿爾茨海默病的病因

　　研究發(fā)現(xiàn)，阿爾茨海默病的病因非常復(fù)雜，涉及遺傳因素、環(huán)境因素等的影響。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，阿爾茨海默病患者的一級親屬患病風(fēng)險是一般人群的4.3倍，由此證明遺傳因素在阿爾茨海默病的發(fā)病中起重要作用，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)早老素1（PS-1）基因、早老素2（PS-2）基因、淀粉樣蛋白前體（APP）基因以及載脂蛋白（apoE）基因等的突變，與阿爾茨海默病的發(fā)病相關(guān)。對于多數(shù)散發(fā)的阿爾茨海默病而言，環(huán)境因素起重要的作用，包括文化程度（一般來說，文化程度越高，老年人的阿爾茨海默病的風(fēng)險就越低）、危險的環(huán)境因素（包括吸煙、腦外傷、重金屬接觸以及腦部的病毒感染等等）。

　　阿爾茨海默病的發(fā)病機(jī)制

　　在遺傳因素與多種環(huán)境因素的作用下，阿爾茨海默病的發(fā)病機(jī)制也非常復(fù)雜，由此存在多種學(xué)說，目前，較為公認(rèn)的是中樞膽堿能低下假說。該假說認(rèn)為，阿爾茨海默病患者突觸前囊泡內(nèi)的乙酰膽堿酯酶、囊泡轉(zhuǎn)運體以及突觸后膽堿能受體均存在功能低下，這與患者的記憶力下降、學(xué)習(xí)新事物能力受損等認(rèn)知功能減退有關(guān)；另外，研究還發(fā)現(xiàn)，患者的大腦皮質(zhì)和海馬聯(lián)絡(luò)區(qū)還存在多種重要神經(jīng)遞質(zhì)的缺失，如去甲腎上腺素、五羥色胺、多巴胺含量的下降，這可能與患者的抑郁情緒、攻擊行為、情感淡漠等有關(guān)系。該假說也是目前阿爾茨海默病治療的基礎(chǔ)。另外還有谷氨酸功能亢進(jìn)假說、β淀粉樣蛋白級聯(lián)假說、Tau蛋白磷酸化異常假說、以及神經(jīng)元的炎性免疫改變、氧化應(yīng)激等參與了阿爾茨海默病的發(fā)病機(jī)制。

　　阿爾茨海默病的病理生理變化

　　阿爾茨海默病的發(fā)病機(jī)制在一定程度上解釋了阿爾茨海默病的組織學(xué)病理生理改變。從微觀層面上看：以淀粉樣蛋白為核心的細(xì)胞外老年斑、Tau蛋白磷酸化異常所致神經(jīng)元纖維纏結(jié)，這是阿爾茨海默病的顯著特征。從宏觀層面上看：阿爾茨海默病患者大腦皮質(zhì)發(fā)生彌漫性的萎縮，與正常人的大腦相比，大腦腦室明顯擴(kuò)大，腦回變窄，腦溝增寬，以前額、顳葉、頂葉明顯，這可能與阿爾茨海默病的人格改變、抑郁情緒、情感淡漠、視空間記憶障礙有關(guān)；海馬區(qū)萎縮明顯，這與遺忘癥狀關(guān)系密切。

　　阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)

　　阿爾茨海默病為隱匿性起病，通常缺乏具體明確的起病時間。一般家屬直到患者病情已經(jīng)很嚴(yán)重才意識到患者得了癡呆癥，具體的起病時間常常無法說清楚。阿爾茨海默病是以記憶障礙為核心的多種認(rèn)知功能損害。隨著病情的進(jìn)展，患者一般會出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，并伴有抑郁、焦慮情緒，害怕獨處，性格改變，做出怪異的行為、攻擊行為，睡眠障礙等等，為他的照料者、家屬帶來非常多的困擾以及照料的困難。

　　阿爾茨海默病的病程呈慢性進(jìn)行性，缺乏明顯的穩(wěn)定平臺期，總病程一般為2-12年，通?？煞譃?期，但這3期可存在重疊和交叉，并沒有明顯的界限。

　　早期一般持續(xù)1-3年，以記憶障礙、學(xué)習(xí)新事物能力下降、視空間定向障礙、缺乏主動性為主要表現(xiàn)，生活會自理或可以部分自理。

　　中期患者的智力與人格的改變?nèi)找婷黠@，出現(xiàn)皮質(zhì)受損癥狀，如失語、失認(rèn)、失用等，也可出現(xiàn)幻覺和妄想，神經(jīng)系統(tǒng)可有肌張力增高等錐體外系癥狀，生活部分自理或不能自理。

　　晚期呈現(xiàn)明顯的癡呆狀態(tài)，生活完全不能自理，并出現(xiàn)明顯的肌強(qiáng)直、震顫，大、小便失禁，癲癇樣發(fā)作等。預(yù)后較差，常常出現(xiàn)多個系統(tǒng)的感染，最終死亡。

　　診斷前的輔助檢查

　　包括腦脊液的檢查、大腦影像學(xué)檢查、神經(jīng)心理學(xué)測驗等。

　　患者腦脊液檢查一般可以發(fā)現(xiàn)Tau蛋白升高，β淀粉樣蛋白降低；神經(jīng)系統(tǒng)的CT或磁共振檢查，可發(fā)現(xiàn)腦萎縮明顯，其中以海馬、雙側(cè)顳葉尤其明顯；神經(jīng)心理學(xué)測驗一般包括簡易精神狀態(tài)檢查量表、韋氏成人智力量表、臨床癡呆量表等，可以評估患者是否存在認(rèn)知功能的損害，以及損害的程度。對于有明確家族史的患者，可以進(jìn)行基因檢測，如果發(fā)現(xiàn)患者存在早老素1基因、早老素2基因、β淀粉樣蛋白前體基因的突變，有助于患者進(jìn)一步確診。

　　阿爾茨海默病的診斷

　　目前診斷仍以臨床癥狀為主要的診斷依據(jù)，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)一般需要病理學(xué)檢查或基因檢測。DSM-V的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　　■符合重度或輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

　　■病程為隱匿起病，且在一個或多個認(rèn)知領(lǐng)域有逐漸進(jìn)展的損害（重度神經(jīng)認(rèn)知障礙至少有2個領(lǐng)域受到損害）；

　　■如果下列任何一項存在，則診斷為可能的阿爾茨海默病，否則應(yīng)診斷為可疑的阿爾茨海默?。?/div>

　　（1）來自家族史或基因檢測的阿爾茨海默病致病基因突變的證據(jù)；

　　（2）下列3項全部存在：

　　a、有學(xué)習(xí)和記憶能力的下降，以及至少在1個其他認(rèn)知領(lǐng)域下降的明確證據(jù)，

　　b、穩(wěn)步的進(jìn)展，認(rèn)知能力逐漸下降，且沒有很長的平臺期，

　　c、沒有證據(jù)表明存在混合性病因（即缺少其他神經(jīng)退行性疾病或腦血管疾病，或其他神經(jīng)的、精神的或系統(tǒng)性疾病，或可能導(dǎo)致認(rèn)知能力下降的疾病）。

　　阿爾茨海默病的鑒別診斷

　　■抑郁癥的假性癡呆，抑郁癥一般為發(fā)作性的病程，有明確的起病時間，有明顯的抑郁情緒或興趣下降；

　　■其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如額顳葉癡呆、路易體癡呆、帕金森病等，一般存在明確的病理性改變，路易體癡呆可在其大腦皮質(zhì)中發(fā)現(xiàn)路易體改變，一般呈波動性的病程，患者對抗精神病藥副作用比較敏感，在疾病的早期即出現(xiàn)明顯的幻覺；帕金森病是神經(jīng)內(nèi)科比較常見的疾病，患者在疾病晚期一般會出現(xiàn)癡呆的癥狀，早期一般有明顯的肌張力障礙、靜止性震顫，也可以與阿爾茨海默病相鑒別。

　　■借助實驗室檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查，可以將阿爾茨海默病與正常顱壓腦積水、Wernicke腦病等相鑒別。

　　阿爾茨海默病的治療

　　治療的目標(biāo)為：改善患者的認(rèn)知功能；延緩或阻止癡呆的進(jìn)展；抑制和逆轉(zhuǎn)癡呆早期部分關(guān)鍵性病理過程；提高患者的日常生活能力和改善生活質(zhì)量；減少并發(fā)癥，延長生存期；減少看護(hù)者的照料負(fù)擔(dān)。

　　阿爾茨海默病的治療目前處于一個相對的瓶頸期，由于發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及多個神經(jīng)遞質(zhì)，因此阿爾茨海默病的治療采取多靶點的全面管理。

　　■在給予乙酰膽堿酯酶抑制劑以及NMDA受體抑制劑的基礎(chǔ)上，改善患者的記憶力以及其他認(rèn)知功能的水平。

　　■如果患者出現(xiàn)明顯的抑郁情緒、睡眠障礙等，應(yīng)對癥治療，要盡量避免抗精神病藥或苯二氮卓類藥物的應(yīng)用，尤其是苯二氮卓類藥物存在過度鎮(zhèn)靜，抑制患者的呼吸功能，應(yīng)盡量避免使用。

　　■控制好血壓、血糖、血脂等腦血管危險因素，并改善患者的血液循環(huán)。

　　■進(jìn)行個體化的治療，如果患者存在氧化應(yīng)激等病理變化，應(yīng)給予維生素E或司蘭吉蘭等相應(yīng)的個體化治療；給予改善智力的藥物，如吡拉西坦、尼麥角林等藥物；鼓勵患者及家屬參與認(rèn)知康復(fù)，提高患者的認(rèn)知能力以及生活質(zhì)量。