病例描述

　　J女士，1962年出生，異性戀，初中畢業(yè)；排行老大，有1個(gè)妹妹。1993年結(jié)婚，有1子（1994年出生），夫妻長期分居，2002年離婚。曾有多個(gè)性伴侶，目前一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定，與母親及兒子有穩(wěn)定居所。先后做幼兒園教師、工人，目前從事個(gè)體商業(yè)。月經(jīng)為12歲初潮，經(jīng)期不規(guī)律，否認(rèn)痛經(jīng)。吸煙3~4年，約20支/d，飲白酒和黃酒，種類不限，量不等，無晨飲，不飲酒亦無震顫、多汗、心悸等。病前個(gè)性外向、急躁。家族史回顧提示其母親1982年因興奮話多、打人毀物住院近2個(gè)月，診斷"精神分裂癥"（病史中，發(fā)病有生活事件誘因，全病程無幻想妄想癥狀，癥狀在1周內(nèi)緩解），出院后未服藥，迄今未見明顯病情反復(fù)。

　　患者首次發(fā)病于2012年12月31日（50歲），無明顯誘因突然出現(xiàn)猜疑、恐懼，認(rèn)為周圍人要害自己、感覺被人跟蹤、家里裝了監(jiān)視器，說"出門看到一堆白骨""隔壁住著狐仙"，夜眠差，不停整理東西或者玩電腦，忙個(gè)不停。2013年1月18日來上海市精神衛(wèi)生中心首診，門診診斷"興奮躁動(dòng)狀態(tài)"，19日住院。入院體格檢查：血壓160/100mmHg（入院第2天后，血壓均未高于130/80mmHg；1mmHg=0.133kPa）；精神檢查：意識(shí)清，儀態(tài)不整，保護(hù)于椅子上，接觸交談被動(dòng)，對(duì)答部分切題，內(nèi)容較凌亂。思維結(jié)構(gòu)松弛，有關(guān)系妄想和被害妄想、有現(xiàn)實(shí)解體，分不清夢境現(xiàn)實(shí)，情緒焦慮、緊張；智能無缺損，自知力部分。入院尿液毒品篩查（-），頭部CT檢查（-）。診斷：急性短暫性精神病性障礙。予帕利哌酮緩釋片（芮達(dá)，西安楊森制藥有限公司）9mg/d治療。2月19日自動(dòng)出院，出院精神檢查提示接觸檢查合作、對(duì)答切題，有牽連觀念和猜疑，自知力部分。

　　患者短暫服藥3個(gè)月后即自行停藥，此后半年內(nèi)有片段猜疑現(xiàn)象，能參加正常社會(huì)交往、與家人相處較好。2013年10月中旬以后又出現(xiàn)猜疑、認(rèn)為有人跟蹤和監(jiān)視自己，訴說"4D"和"3D"的區(qū)別，說男朋友找不到了；在家毀壞東西、出門亂跑；容易發(fā)脾氣、與母親爭吵，說要?dú)⑷?；夜眠差?013年11月1日第2次入院。入院精神檢查，意識(shí)清，定向完整，打扮怪異，頭發(fā)一半黃染，自行剪過的頭發(fā)長短不齊；接觸一般，興奮話多、在病房唱歌、愛管閑事；情緒易波動(dòng)，有焦慮和抑郁，時(shí)而哭泣和易激惹，情感不協(xié)調(diào)，幻覺不明顯；思維散漫，承認(rèn)多次"溜冰"以增加性快感和提高情緒，存在被害妄想，認(rèn)為自己的朋友出賣自己，與警察聯(lián)合起來給自己"挖坑"，內(nèi)容不系統(tǒng)，有被監(jiān)視感；智能檢查不合作，自知力無。

　　2013年11月1日入院后，實(shí)驗(yàn)室檢查示：尿液毒品篩查（-），梅毒螺旋體特異抗體試驗(yàn)>1∶80、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（-）；腦電圖為"不正常腦電圖：θ、δ頻域功率增高；α頻域功率減弱；需除外藥物、改良電抽搐治療影響"；頭部MRI檢查未見明顯異常。艾森克人格問卷測驗(yàn)患者P分和E分高，提示患者為外向不穩(wěn)定性（膽汁質(zhì)），表現(xiàn)為易感情用事、任性、脾氣急躁、情緒不夠穩(wěn)定。追蹤病史發(fā)現(xiàn)并證實(shí)：患者2010年初開始吸食METH，平均1周3次，每次0.5~1.0g，持續(xù)到本次入院1周前，最后1次吸食時(shí)間為2013年10月23日；首次發(fā)病時(shí)同樣正在吸食METH。診斷更改為：使用中樞神經(jīng)興奮劑（METH）所致的精神和行為障礙。處方氟哌啶醇片（最大劑量12mg/d)15d和喹硫平片（最大劑量0.5g/d）治療共12d，此后氟哌啶醇改為利培酮片5mg/d并逐步減量。3周后癥狀顯著緩解，PANSS評(píng)分由入院時(shí)的77分降至49分。

　　患者住院70d后于2014年1月10日出院，后自行停藥，從事不固定工作，如網(wǎng)上聊天室主持等，月收入在4000~1萬元之間，能照顧家人，相處較為融洽，有一個(gè)穩(wěn)定的男朋友。仍間斷服用METH等物質(zhì)，情緒有時(shí)焦慮激越，對(duì)他人有猜疑。2015年3月2日再次住院，癥狀同前，入院后冰毒篩查（＋），頭部MRI檢查（-）。

　　病例討論

　　本病例中，J女士2次住院方獲正確診斷，2年內(nèi)住院3次，服藥依從性差，社會(huì)功能維持較好。整個(gè)診治過程對(duì)該類疾病的早期診斷、鑒別、預(yù)防復(fù)發(fā)和全程干預(yù)提供了許多經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

　　一、如何盡早明確診斷

　　診斷"使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙"須基于完整病史，充分了解精神活性物質(zhì)使用史、獲得客觀的血液或尿液中精神活性物質(zhì)實(shí)驗(yàn)室陽性檢查結(jié)果。但本病例前2次入院冰毒尿檢均為陰性，影響了診斷。藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，METH半衰期受使用方式和劑量影響，約8.5~13.1h。筆者接診患者中，有甲基苯丙胺停用后METH尿液篩查即轉(zhuǎn)為陰性者。所以METH檢查陰性亦不能排除METH使用可能。由于患者和家屬一般不愿主動(dòng)供述毒品使用史，臨床醫(yī)師需結(jié)合METH使用危險(xiǎn)因素，如離婚、無穩(wěn)定工作、多個(gè)性伴侶、性濫交、性傳播疾病陽性者、其他物質(zhì)濫用史、共病人格障礙和心境障礙、家族史和早年注意缺陷多動(dòng)障礙既往史等進(jìn)一步核查。此外，應(yīng)注意新型毒品使用者多為群體聚集性。急性起病、幻視豐富和癥狀波動(dòng)大[7]等均提示新型合成毒品使用可能，更提醒醫(yī)師需仔細(xì)甄別。

　　本病例中，J女士為離婚、無穩(wěn)定工作、多個(gè)性伙伴、梅毒病原學(xué)檢查（＋）和不潔冶游史均提示成癮性物質(zhì)使用風(fēng)險(xiǎn)高。由此，接診醫(yī)師反復(fù)追蹤病史，獲取了較詳細(xì)的成癮性物質(zhì)使用經(jīng)歷。本病例母親的"精神分裂癥"病史構(gòu)成鑒別診斷干擾項(xiàng)。但一般認(rèn)為，精神分裂癥的高發(fā)年齡<35歲，J女士40歲首次發(fā)作急性精神病性癥狀，超出該高發(fā)年齡范圍，提示需考察非精神分裂癥可能。

　　METH使用時(shí)長、劑量和頻度與MAP發(fā)病有關(guān)。有報(bào)道MAP潛伏期為1.7年，苯丙胺首次使用和精神癥狀首次出現(xiàn)的間隔時(shí)間約5.3年。J女士無精神障礙既往史，長期吸食METH近3年后首次出現(xiàn)幻覺妄想等精神病性癥狀，支持上述研究。接診時(shí)還需詢問本次精神病性癥狀出現(xiàn)前的用藥情況。一般而言，較大劑量METH后精神病性癥狀發(fā)生頻率顯著增加。

　　二、MAP的臨床癥狀有什么特征

　　MAP臨床癥狀一般包括METH的精神活性癥狀、戒斷癥狀、情感癥狀和精神病性癥狀等。單次低劑量METH注射后，健康受試者可出現(xiàn)警覺性增高、注意力增強(qiáng)、精力旺盛，甚至認(rèn)知功能提高；大劑量則會(huì)給使用者帶來欣快感，使其性活動(dòng)增多、食欲下降、體重減輕、睡眠減少、自信心增強(qiáng)乃至接近輕躁狂狀態(tài)。本例J女士用藥后欣快體驗(yàn)和性滿足感增加，正是METH中毒劑量導(dǎo)致，增加其服藥內(nèi)驅(qū)力。

　　METH使用者可有一定戒斷癥狀，分為急性（7~10d）和亞急性（2周）2個(gè)時(shí)相，其特征和嚴(yán)重程度與METH的劑量和使用時(shí)間有關(guān)。急性期的戒斷癥狀主要是過度睡眠和食欲增加，戒斷后2~3d焦慮抑郁癥狀最嚴(yán)重；亞急性期的戒斷癥狀主要是抑郁，可持續(xù)數(shù)月。

　　精神病性癥狀并不是苯丙胺類制劑使用者的必然表現(xiàn)，但多個(gè)流行病學(xué)調(diào)查提示，METH濫用致精神病性癥狀發(fā)生率約40%，慢性METH使用成為制備精神分裂癥動(dòng)物模型的方法之一。METH使用者常見精神病性癥狀包括被迫害妄想、幻聽、怪異或不尋常思維、讀心癥、幻視、關(guān)系妄想、思維被插入、陰性癥狀、言語紊亂、行為紊亂或緊張癥等，與精神分裂癥在妄想、夸大、猜疑和幻覺方面嚴(yán)重程度相似；有相對(duì)突出的陽性癥狀、陰性癥狀和情感癥狀（焦慮／抑郁)。

　　J女士相對(duì)突出的妄想、猜疑等誤導(dǎo)了第1次住院診斷。但回顧病史，J女士表現(xiàn)為：（1）生動(dòng)鮮明的幻視；（2）類躁狂表現(xiàn)、行為紊亂顯著；（3）情感癥狀相對(duì)突出，有較為顯著的焦慮和（或）抑郁情緒；（4）盡管思維結(jié)構(gòu)松弛，但耐心的精神科晤談后，仍能大部分了解患者病時(shí)體驗(yàn)和感受；（5）發(fā)病前后社會(huì)功能仍能部分保持，與家人溝通；（6）能部分配合精神科晤談，以上這些均與精神分裂癥常見表現(xiàn)不同。有采用簡明精神病評(píng)定量表和PANSS量表比較了精神分裂癥和MAP患者臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者概念紊亂、情感交流障礙顯著，情感平淡、焦慮抑郁情緒不明顯，檢查合作性差；而MAP患者焦慮抑郁等情感癥狀更加顯著，概念紊亂和情感焦慮損害相對(duì)較輕，幻視發(fā)生率達(dá)38.1%~63.0%，遠(yuǎn)高于精神分裂癥，J女士臨床表現(xiàn)體現(xiàn)了這種區(qū)別。

　　METH濫用方法與所致精神障礙類型有關(guān)。有報(bào)道，METH使用者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)靜脈用METH者心境障礙發(fā)生率高，METH慢性吸入者精神分裂癥樣障礙比例高。動(dòng)物模型研究也顯示，METH長期使用可表現(xiàn)精神病性障礙樣表現(xiàn)。J女士為慢性METH吸入近3年，體現(xiàn)了上述研究發(fā)現(xiàn)。

　　三、METH所致精神病性癥狀和精神分裂癥共病METH濫用可否鑒別

　　METH濫用史者同時(shí)表現(xiàn)精神病性癥狀，在缺乏明確精神病性障礙病史時(shí)，是診斷METH所致精神病，還是精神分裂癥共病METH濫用，存在爭議。盡管MAP具有相對(duì)特殊的臨床表現(xiàn)，但兩者鑒別可能更依賴于隨訪。

　　從短期預(yù)后而言，METH使用所致幻覺、妄想等精神病性癥狀通常消失較快。單次使用METH后，精神病性癥狀持續(xù)時(shí)間6~108h，與精神分裂癥治療后癥狀緩解時(shí)間[24]不符。本病例在入院3周內(nèi)精神癥狀顯著緩解，部分體現(xiàn)了該特征。

　　從遠(yuǎn)期預(yù)后而言，盡管MAP在METH戒斷后癥狀消失快，但9.6％的精神分裂癥首次發(fā)病患者亦未見復(fù)發(fā)。另一方面，長期反復(fù)使用METH可致紋狀體、額葉的單胺能和γ-氨基丁酸能神經(jīng)元損害，產(chǎn)生腦結(jié)構(gòu)性變化。停用METH較長時(shí)間后，雖可仍有激越、焦慮癥狀或精神病性癥狀，但隨訪3年后社會(huì)功能保持相對(duì)完整，認(rèn)知功能損害有自發(fā)緩解趨勢。如同本病例，僅殘留片段猜疑和激越，但社會(huì)功能保持。精神分裂癥患者與之不同，遠(yuǎn)期存在衰退現(xiàn)象。由此，社會(huì)功能是否衰退可能是MAP和精神分裂癥的鑒別要點(diǎn)之一。

　　四、MAP如何治療和長期干預(yù)

　　MAP治療和預(yù)防需要系統(tǒng)干預(yù)，不僅關(guān)注精神癥狀（精神病性癥狀和焦慮抑郁情緒等）、可能共病的性傳播疾病和營養(yǎng)不良，還要匯集醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)等多方面力量，關(guān)注長期復(fù)吸預(yù)防措施。

　　抗精神病藥如氯氮平和電抽搐治療對(duì)MAP急性期精神病性癥狀有效。有研究顯示利培酮對(duì)MAP陽性癥狀療效較好；阿立哌唑?qū)﹃幮园Y狀療效相對(duì)突出，但預(yù)防METH復(fù)吸與安慰劑療效無差異。本病例2次住院均處方利培酮或其代謝產(chǎn)物帕利哌酮及氟哌啶醇，改善患者沖動(dòng)行為和陽性精神病性癥狀有效，耐受性較好，與上述報(bào)道相一致。第2次住院期間還聯(lián)合使用喹硫平0.5g/d治療，該藥在改善精神病性癥狀同時(shí)，能改善睡眠和抑郁情緒。治療中，抑郁情緒改善有利于MAP遠(yuǎn)期預(yù)后。

　　停止使用METH后MAP患者是否需要長期維持治療，存在爭議。一般觀點(diǎn)認(rèn)為，METH停用后，患者精神癥狀逐漸消失，情感保持，社會(huì)功能和認(rèn)知功能相對(duì)較好，認(rèn)知功能損害緩慢緩解，故不需維持治療。如同本病例，盡管J女士殘留片段猜疑，但停藥1年余，仍有較好的薪金收入和社會(huì)家庭生活。但是，基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐均提示MAP患者戒斷后長期治療的必要性。有報(bào)道526例METH依賴者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)34％仍可診斷為某一種精神障礙，其中心境障礙、焦慮障礙居多，4.9％可診斷精神病性障礙；且有物質(zhì)依賴史的首次發(fā)病精神障礙患者，隨訪1年后再入院風(fēng)險(xiǎn)增加5.84倍，再入院與成癮性物質(zhì)繼續(xù)使用、既往住院經(jīng)歷等有關(guān)。多項(xiàng)腦功能影像學(xué)研究顯示，MAP和精神分裂癥有類似變化，如雙側(cè)腹外側(cè)前額葉皮質(zhì)血流量下降、額葉等灰質(zhì)減少、白質(zhì)損害等，提示患者需長期治療。

　　綜上正反觀點(diǎn)，回答MAP患者在癥狀消失后是否需要維持治療的問題，需要考慮精神癥狀的殘余程度和社會(huì)功能保持情況，還要判斷患者是MAP還是精神分裂癥譜系障礙共病物質(zhì)濫用。

　　本病例在2年內(nèi)3次住院，提示出院后干預(yù)存有缺憾：沒有與社區(qū)聯(lián)動(dòng)措施、沒有轉(zhuǎn)介到戒毒門診、家屬監(jiān)護(hù)欠佳和無長期隨訪。藉此呼吁提供系統(tǒng)的法律支持，促進(jìn)精神科、戒毒機(jī)構(gòu)以及社區(qū)緊密結(jié)合，進(jìn)一步改進(jìn)成癮性物質(zhì)使用所致精神障礙患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

　　本案需要慎重考慮其作為基于個(gè)案報(bào)告的天然局限性。首先，盡管其癥狀典型，但J女士同時(shí)吸煙和飲酒、有梅毒既往史，其精神病性癥狀并不能完全排除其他原因相關(guān)。我們也沒有較為精細(xì)的毛發(fā)冰毒含量檢查，無患者完整的METH使用劑量記錄。其次，該患者無完整的MINI等篩查，沒有完整、長期的精神心理檢查經(jīng)歷，對(duì)當(dāng)前和既往精神疾病并不能完全排除，仍需持續(xù)隨訪有無進(jìn)展為精神分裂癥可能。第三，沒有精細(xì)的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)指標(biāo)和神經(jīng)心理學(xué)檢查。第四，作為個(gè)案報(bào)道，本病例的藥物治療方案尚需其他研究進(jìn)一步探索。

　　總之，本病例對(duì)成癮性物質(zhì)所致精神和行為障礙的早期診斷、鑒別、預(yù)防復(fù)發(fā)和全程干預(yù)提供了一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)?？紤]到METH濫用的惡化趨勢，我們需要更多研究來完善從本病例中獲得的印象，優(yōu)化臨床短期和長期干預(yù)措施。