腦卒中是全球范圍內(nèi)僅次于缺血性心臟病的第二大死亡原因，其中10%-15%是由腦出血（ICH）所致，其被分為原發(fā)性ICH和繼發(fā)性ICH。原發(fā)性ICH占所有ICH的85%，其病因主要為高血壓（60%）和腦淀粉樣變（30%），繼發(fā)性ICH病因包括外傷、動(dòng)脈瘤、血管畸形、血管炎、梗死出血轉(zhuǎn)化以及物質(zhì)濫用等。

　　盡管近年來(lái)腦卒中的治療水平已有很大進(jìn)步，然而如何對(duì)腦出血患者進(jìn)行優(yōu)化治療，包括血壓管理、外科手術(shù)治療、預(yù)防血腫擴(kuò)大以及各種并發(fā)癥的防治等，仍是神經(jīng)內(nèi)科和外科醫(yī)師面臨的難題。

　　近期發(fā)表于BritishJournalofAnaesthesia的一篇綜述更新了腦出血治療的最新進(jìn)展，提倡優(yōu)化腦出血患者的治療，改善患者預(yù)后。

　　一、病因

　　1.原發(fā)性ICH的兩大主要原因?yàn)楦哐獕汉偷矸蹣幼?，淀粉樣變主要累及?dòng)脈內(nèi)膜和外膜，出現(xiàn)淀粉樣蛋白沉積，導(dǎo)致纖維素樣壞死；

　　2.高血壓性腦出血主要位于腦深部核團(tuán)如基底節(jié)和丘腦，而淀粉樣變主要位于腦葉；

　　3.ICH的臨床表現(xiàn)根據(jù)部位和出血體積不同而不同；較大血腫（>150ml）可導(dǎo)致顱內(nèi)壓（ICP）的突然變化、壓迫腦組織，導(dǎo)致死亡；

　　4.其他常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括突然出現(xiàn)的意識(shí)狀態(tài)改變、惡心、嘔吐、新發(fā)神經(jīng)功能缺損、輕度麻木、刺痛等；小腦出血可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、辨距不良和眼震，7%的患者可伴癲癇；

　　5.ICH臨床風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分見(jiàn)表1，ICH評(píng)分與死亡率顯著相關(guān)，評(píng)分為6分時(shí)，死亡率可達(dá)100%。

　　二、病理生理學(xué)

　　a.目前認(rèn)為腦出血的病理生理學(xué)過(guò)程是一個(gè)級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)；

　　b.首先是初次出血損傷，初次出血體積大小與意識(shí)水平及死亡率均顯著相關(guān)；

　　c.30%的患者隨后會(huì)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，其不僅與死亡相關(guān)，也顯著降低患者恢復(fù)功能獨(dú)立的可能；

　　d.最后血腫周?chē)X水腫的范圍也與進(jìn)一步神經(jīng)損傷和死亡率相關(guān)。

　　1.初次出血

　　1）針對(duì)這一階段的治療方法有限；外科手術(shù)清除血腫可能有助于降低ICP以及限制血腫和血腫周?chē)[擴(kuò)大；

　　2）與保守治療相比，手術(shù)治療總體獲益；但腦深部以及腦室出血患者早期手術(shù)預(yù)后反而不好，而那些表淺皮層出血（<1cm）患者手術(shù)預(yù)后較好；

　　3）對(duì)于血腫體積較大（>3cm）、癥狀持續(xù)惡化，或者腦干受壓或腦積水的小腦出血患者推薦進(jìn)行外科手術(shù)；

　　4）45%的ICH患者可能出現(xiàn)腦室出血（IVH），通常是繼發(fā)于基底節(jié)或丘腦出血；無(wú)論是否出現(xiàn)腦水腫，IVH都是ICH患者預(yù)后較差的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　2.血腫擴(kuò)大

　　1）血腫擴(kuò)大通常發(fā)生在初次出血后24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生率高達(dá)30%；

　　2）血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素包括初次出血的體積、早期癥狀、使用抗栓和抗血小板藥物，以及出現(xiàn)“點(diǎn)征”（CTA持續(xù)性出血的標(biāo)志物），見(jiàn)圖1；

　　ICH“點(diǎn)征”和血腫擴(kuò)大。（A）CT顯示腦出血體積約為18ml；（B）CTA顯示出血?jiǎng)用}區(qū)大量“點(diǎn)征”；（C）發(fā)病后7小時(shí)CT顯示血腫擴(kuò)大至119ml。

　　3）旨在減少血腫擴(kuò)大的臨床研究關(guān)注于使用重組VIIa因子（rFVIIa）或降低動(dòng)脈壓，但是目前并不推薦無(wú)抗凝藥物使用史的ICH患者接受rFVIIa治療。

　　三、血壓管理

　　1）INTERACT2研究評(píng)估了在1小時(shí)內(nèi)通過(guò)靜脈藥物治療將血壓降至<140mmHg水平的療效，雖然該研究未達(dá)主要終點(diǎn)，但治療組患者中“無(wú)殘疾”或“輕度殘疾”患者的比例更高；

　　2）正在進(jìn)行的ATACH2研究利用單個(gè)藥物尼卡地平將動(dòng)脈壓在4小時(shí)內(nèi)迅速降至110-140mmHg之間，初步分析顯示血腫體積及死亡率均有所下降。

　　四、血腫周?chē)[

　　1）減少由于血腫周?chē)[導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷是ICH臨床治療的另一個(gè)目標(biāo)；

　　2）水腫可在出血發(fā)生后的3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，在初次出血后的10-20天左右達(dá)高峰；

　　3）早期糖皮質(zhì)激素治療研究并未顯示臨床獲益，反而增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；

　　4）低溫療法可能有助于限制ICH患者血腫周?chē)[的發(fā)展；

　　5）ICH發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)使用芬戈莫德治療的患者，其水腫體積減小且NIHSS評(píng)分有所改善。

　　五、抗凝劑使用相關(guān)腦出血

　　缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中抗凝藥物的使用增加了ICH的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度。

　　1.抗栓藥物

　　1）華法林的使用導(dǎo)致腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍，死亡率增加60%，這可能與初次出血體積增加相關(guān)；

　　2）54%的抗凝劑使用相關(guān)腦出血（AAICH）患者會(huì)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，這是無(wú)抗凝劑使用史患者的2倍，血腫擴(kuò)大出現(xiàn)的平均時(shí)間為21小時(shí)；

　　3）緊急逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的療效至關(guān)重要，對(duì)此不同的指南已有推薦。

　    2.雙聯(lián)抗血小板治療

　　1）雙聯(lián)抗血小板（DAPT）治療與ICH發(fā)生率增加相關(guān)；

　　2）在使用DAPT治療時(shí)，需評(píng)估其預(yù)防支架血栓形成的療效，并最小化出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；

　　3）盡管DAPT治療導(dǎo)致腦出血絕對(duì)發(fā)生率不高，但死亡率非常高（55%）。

　　六、治療

　　AHA/ASA已制定有關(guān)腦出血治療的推薦指南。

　　1.ICP升高

　　采用外部腦室引流（EVD）可直接監(jiān)測(cè)ICP并進(jìn)行可能的腦脊液引流從而降低ICP；如果出血與抗凝劑使用有關(guān)，在進(jìn)行EVD之前需要先逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的效果。

　　降低ICP的首要措施包括抬高頭位、給予甘露醇或高張鹽水、鎮(zhèn)靜劑以及插管或機(jī)械通氣。

　　2.血壓管理

　　適度降低動(dòng)脈壓可能不適用于ICH患者，在ICH急性期，腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能并不受損，在出血后3-5天開(kāi)始出現(xiàn)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的進(jìn)行性損害，并且其與90天后不良預(yù)后相關(guān)。

　　3.預(yù)防癲癇

　　不到7%的ICH患者會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，不推薦預(yù)防性給予抗癲癇藥物治療，僅對(duì)臨床或腦電圖出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者才給予抗癲癇藥物治療。

　　4.血糖管理

　　高血糖是ICH患者28天內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；AHA/ASA指南推薦只要血糖<180mg/dl即可。