阿爾茨海默病臨床路徑

　　一、阿爾茨海默病臨床路徑標準

　　（一）適用對象。

　　第一診斷為阿爾茨海默病(ICD-10:G30、904)。

　　（二）診斷依據(jù)。

　　根據(jù)《中國癡呆與認知障礙診治指南》(中華醫(yī)學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組、中國阿爾茨海默病協(xié)會編寫，中華醫(yī)學雜志，2011年)、《美國國立老化研究所與阿爾茨海默病協(xié)會診斷指南寫作組對阿爾茨海默病診斷指南的推薦和介紹》（中華神經科雜志，2012年）和國際工作組標準-2（AdvancingresearchdiagnosticcriteriaforAlzheimer’sdisease:theIWG-2criteriaLancetNeurol，2014年），符合癡呆的診斷標準：慢性隱襲起病，數(shù)月或數(shù)年，認知功能障礙導致工作能力或日常生活功能受到影響。排除其它疾病導致的癡呆。影像學可能見到內側、底部、外側顳葉、頂葉的萎縮。

　　1、一項或一項以上的認知功能障礙：

　?。?）工作能力或日常生活功能受到影響。

　?。?）比以往的功能和執(zhí)行力水平有所下降。

　?。?）無法用譫妄或主要精神障礙解釋。

　?。?）通過聯(lián)合以下兩者來檢測和診斷患者的認知損害：①來自患者和知情人的病史采集；②客觀的認知評價——簡單的精神狀態(tài)檢查或神經心理學測驗。當常規(guī)的病史和簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）結果不足以形成確鑿的診斷時．應進行全面的神經心理學測驗。

　　（5）包括以下至少一個和／或兩個領域以上的認知或行為損害：①學習并記住新信息的能力受損。癥狀包括：重復問題或談話，亂放個人財物．忘記重要事件或約會，在一個熟悉的路線上迷路等。②推理能力和處理復雜任務的能力受損，判斷力差。癥狀包括：理解力差，無法管理財務，決策制定能力差，無法規(guī)劃復雜或連續(xù)的活動。③視空間功能受損。癥狀包括：不能識別面孔或常見物品，盡管視力很好仍不能通過直接觀察找到物品，不能操作簡單的工具，穿衣定向障礙等。④語言功能受損(說、讀、寫)。癥狀包括：說話時找詞困難、猶豫不決，有語音或語義錯語、拼寫或書寫錯誤。⑤人格、行為或舉動改變。癥狀包括：異常的情緒波動如激動不安、動機缺乏、主觀努力、淡漠、失去動力、回避社交．對以往活動的興趣減低、失去同理心、強迫的或強迫觀念行為、同社會相悖的行為等。神經系統(tǒng)檢查沒有其他異常發(fā)現(xiàn)。同時要符合阿爾茨海默病的特征性認知功能障礙：比如記憶障礙是最突出的異常，可以有語言問題、視空間問題、推理判斷問題。同時要鑒別路易體癡呆以及額顳葉癡呆的特征性表現(xiàn)。

　　2、輔助檢查：對所有首次就診的患者進行輔助檢查有助于揭示認知障礙的病因或發(fā)現(xiàn)伴隨疾病，基因檢測有助于提高診斷級別。

　　（三）治療方案及藥物的選擇依據(jù)。

　　根據(jù)《中國癡呆與認知障礙診治指南》(中華醫(yī)學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組、中國阿爾茨海默病協(xié)會編寫，中華醫(yī)學雜志，2011年)制定治療方案。目前無特效治療，采用綜合治療方案，藥物治療和護理照顧結合，藥物治療主要如下：

　　1、膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和石杉堿甲。

　　2、興奮性氨基酸受體拮抗劑：美金剛。

　　3、非典型抗精神病藥物：根據(jù)患者具體情況選用奧氮平、利培酮和喹硫平。

　　4、抗抑郁焦慮藥物：可根據(jù)患者具體情況選用抗抑郁及抗焦慮藥物。

　　5、其它：對癥治療。

　　（四）進入路徑時間。

　　AD是慢性變性疾病，短期住院時間14-21天。

　　（五）進入路徑標準。

　　1、第一診斷必須符合阿爾茨海默病疾病編碼（ICD-10：G30、904）。

　　2、當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

　　（六）進入路徑所需的檢查。

　　1、必需檢查的項目。

　?。?）全血細胞計數(shù)、紅細胞沉降率、血電解質、血鈣、血糖、肝功能、腎功能和甲狀腺素(TSH)水平、甲狀腺抗體、維生素B12、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

　?。?）認知功能檢查：簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE）或全面的神經心理學測驗。

　　（3）顱腦CT。

　　2、根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目。

　?。?）血和腦脊液自身免疫腦炎抗體檢測（Hu-Yo-Ri,抗NMDA受體抗體等）。

　?。?）腦脊液(CSF):常規(guī)、生化、細胞學，β淀粉樣蛋白、tau蛋白(T?tau)、磷酸化tau蛋白(P-tau)、14-3-3蛋白含量。

　　（3）基因檢測：app/psn1/psn2基因。

　　（4）腦電圖（EEG）。

　　（5）顱腦MRI。

　?。?）PET。

　　(七)退出路徑。

　　既往其它系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，退出本路徑。

　　二、阿爾茨海默病臨床路徑表單

　　適用對象：第一診斷為阿爾茨海默?。↖CD-10：G30、904）

　　患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

　　住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14–21天

　　時間

　　住院第1天

　　住院第2天

　　住院第3天

　　主

　　要

　　診

　　療

　　工

　　作

　　□詢問病史及體格檢查

　　□初步評估患者的認知功能和生活能力

　　□完善輔助檢查

　　□做出初步診斷

　　□初步確定治療方案

　　□完成首次病程記錄和病歷資料

　　□上級醫(yī)師查房

　　□認知功能評估

　　□實施檢查項目并評估檢查結果

　　□根據(jù)患者病情制訂治療方案

　　□向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案

　　□開始治療

　　□上級醫(yī)師查房

　　□進一步完善認知功能檢查

　　□實施治療方案

　　重

　　點

　　醫(yī)

　　囑

　　長期醫(yī)囑：

　　□神經科護理常規(guī)

　　□一/二級護理(根據(jù)病情)

　　□藥物

　　臨時醫(yī)囑：

　　□血常規(guī)、尿常規(guī)、大小便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血鈣、血脂、紅細胞沉降率、甲狀腺功能、維生素B12、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）

　　□心電圖、簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）

　　□必要時預約EEG、顱腦MRI和PET檢查

　　長期醫(yī)囑：

　　□神經科護理常規(guī)

　　□一/二級護理

　　□藥物

　　臨時醫(yī)囑（必要時）：

　　□根據(jù)檢查結果，選擇腫瘤相關篩查，免疫及代謝指標篩查

　　□必要時可行腰穿檢查：腦脊液生化、常規(guī)、細胞學，β淀粉樣蛋白、tau蛋白(T·tau)、磷酸化tau蛋白(P—tau)、14-3-3蛋白含量

　　□必要時基因檢查：app/psn1/psn2基因等

　　長期醫(yī)囑：

　　□神經科護理常規(guī)

　　□一/二級護理

　　□藥物

　　醫(yī)師

　　簽名

　　時間

　　住院第4–6天

　　住院第7–13天

　　住院第14–21天

　?。ǔ鲈喝眨?/p>

　　主

　　要

　　診

　　療

　　工

　　作

　　□上級醫(yī)師查房

　　□簡單認知功能、日常生活能力評估

　　□觀察治療后有病情有無變化

　　□通知患者及其家屬出院準備并在次日辦理出院手續(xù)

　　□向患者交待出院后注意事項，預約復診日期

　　□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案

　　□辦理出院手續(xù)

　　□向患者交代出院注意事項

　　□開出院診斷書

　　□完成出院記錄

　　□告知出院后注意事項及治療方案

　　重

　　點

　　醫(yī)

　　囑

　　長期醫(yī)囑：

　　□神經科護理常規(guī)

　　□一/二級護理

　　□藥物

　　長期醫(yī)囑：

　　□神經科護理常規(guī)

　　□一/二級護理

　　□藥物

　　臨時醫(yī)囑：

　　□復查異?；炛笜?/p>

　　□輔助藥物治療

　　□通知患者明日出院

　　出院醫(yī)囑：

　　□出院帶藥

　　□門診隨診