腦卒中是由于腦部供血受阻而導(dǎo)致的腦功能障礙，可由血栓或栓塞造成的缺血（85%），或因出血（12%）導(dǎo)致。

　　有研究表明動(dòng)脈粥樣硬化與抑郁癥有關(guān)；與軀體損傷相比，抑郁在卒中患者中更為常見。PSD（卒中后抑郁）的第一個(gè)系統(tǒng)縱向研究發(fā)現(xiàn)日常活動(dòng)中受損的嚴(yán)重程度、社會(huì)功能和認(rèn)知功能均與PSD有關(guān)。

　　近期，愛荷華大學(xué)的Robinson博士在AmJPsychiatry雜志上發(fā)表一篇綜述，探討了PSD的識別、發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、與軀體和認(rèn)知損害的關(guān)系等，并闡述了PSD的預(yù)防、病因和未來研究方向。

　　診斷

　　DSM-5將卒中后情緒障礙歸為心境障礙，因?yàn)橛幸钟籼卣?、抑郁癥或混合情緒特征。其定義為：存在抑郁心境或快感缺乏（喪失興趣或快樂）持續(xù)2周或以上，外加以下癥狀中出現(xiàn)4條或以上，癥狀持續(xù)存在并干擾日常生活。

　　這些癥狀包括：明顯的體重減輕或增加、失眠或嗜睡、精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯、疲勞或精力喪失、無價(jià)值感或不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)疚感、注意力不集中、或猶豫不決。

　　血管性抑郁患者發(fā)病年齡較晚，認(rèn)知功能損傷較嚴(yán)重，軀體損害的發(fā)生率也較高。另外，抗抑郁藥治療反應(yīng)差，臨床過程趨于慢性和復(fù)發(fā)性。

　　盡管血管性抑郁和小血管缺血有關(guān)、PSD和大血管梗死有關(guān)（除腔梗），但大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)二者家庭和個(gè)人抑郁癥病史、突出的執(zhí)行功能障礙卻很少。

　　患病率

　　最近的一項(xiàng)元分析（61個(gè)隊(duì)列，25488例患者）數(shù)據(jù)表明：卒中5年后，31%患者出現(xiàn)抑郁。之前的一項(xiàng)元分析（43個(gè)研究，20239例患者）發(fā)現(xiàn)：卒中5年后，總患病率為29%。另外，卒中后5年內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)抑郁表現(xiàn)的概率為39%～52%。

　　危險(xiǎn)因素

　　1.遺傳因素：5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因中5-HTTLPR和STin2VNTR基因多態(tài)性與PSD有關(guān)，5-HTTLPR表觀遺傳修飾也與PSD的發(fā)生和嚴(yán)重程度有關(guān)，同時(shí)5-HTTLPRs/s基因甲基化增加。還有研究稱BDNF基因高甲基化也與之相關(guān)。

　　2.人口學(xué)因素：年齡非明顯的危險(xiǎn)因素，但也有報(bào)道稱女性為高危人群，年齡與PSD無關(guān)。

　　3.病史：主要的心血管高危因素：高血壓、高膽固醇血癥與PSD無關(guān)，可能與糖尿病有關(guān)；有抑郁或焦慮史者為高發(fā)人群，有抑郁家族史的患者同樣與之有關(guān)。

　　4.卒中特點(diǎn)和病損部位：卒中嚴(yán)重程度與PSD明顯相關(guān)，但PSD與卒中類型（缺血/出血）和發(fā)病機(jī)制（血栓/栓塞）無關(guān)。左額葉和左基底神經(jīng)節(jié)病變與PSD有關(guān)，但限于卒中后兩個(gè)月內(nèi)；左腦額葉前部病變的邊界與抑郁的嚴(yán)重程度有關(guān)，但是僅在卒中后6個(gè)月表現(xiàn)的明顯。

　　5.功能與認(rèn)知障礙：日常生活活動(dòng)中腦卒中損害程度與PSD最密切；抑郁癥的卒中患者比非抑郁患者在背景特征相似情況下簡易精神狀態(tài)檢查評分（MMSE）得分明顯偏低，抑郁癥與認(rèn)知障礙明顯相關(guān)。

　　6.社會(huì)支持：尚不明確，可能是因?yàn)樯鐣?huì)支持的定義和評價(jià)存在重大差異。例如，雖然社會(huì)關(guān)系的數(shù)量是與抑郁的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，但是生活狀況和婚姻狀況與PSD無相關(guān)性。

　　對腦卒中恢復(fù)、死亡率和對抗抑郁藥物療效的影響

　　抑郁的嚴(yán)重程度對于日常生活活動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度來說是個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素。

　　以前有研究稱：與安慰劑相比，去甲替林、氟西汀治療顯著改善PSD患者日常生活活動(dòng)。

　　同樣，一項(xiàng)縱向研究發(fā)現(xiàn)去甲替林、氟西汀治療12周可改善認(rèn)知功能，且可持續(xù)兩年以上。此外，有研究證實(shí)SSRIs類藥物可促進(jìn)PSD和其對情緒影響的恢復(fù)。

　　臨床上PSD可明顯增加死亡率，與非住院PSD患者相比，急性卒中后PSD的死亡率較高。一個(gè)納入51119例退伍軍人病例的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：缺血性卒中PSD與健康人群相比其3年死亡率風(fēng)險(xiǎn)增高。

　　病因機(jī)制

　　與其他精神疾病相同，PSD也與心理、社會(huì)和生物學(xué)因素有關(guān)。但是具體機(jī)制尚不明了。經(jīng)典假說為單胺能上行投射系統(tǒng)、HPA軸異常，前額葉皮層下回路破壞，神經(jīng)可塑性、谷氨酸神經(jīng)遞質(zhì)和促炎因子的改變。

　　對于PSD發(fā)病機(jī)制臨床研究很少，研究發(fā)現(xiàn)：PSD患者五羥色胺腦脊液水平或去甲腎上腺素代謝物水平降低，此外，上行單胺通路缺血性病變導(dǎo)致參與情緒調(diào)控的額葉和扣帶回區(qū)調(diào)節(jié)異常，從而導(dǎo)致抑郁。

　　一項(xiàng)基于33項(xiàng)研究的元分析得出結(jié)論：PSD患者血清BNDF較低，另外，HPA軸功能異常和促炎因子水平增加抑制海馬神經(jīng)元再生，降低前額葉皮質(zhì)神經(jīng)可塑性導(dǎo)致PSD的發(fā)生和發(fā)展。

　　治療

　　去甲替林（50～100mg/天）治療6周可明顯降低HAM-D評分，SSRIs類藥物西酞普蘭（10～20mg/天）治療6周HAM-D評分明顯降低。

　　一項(xiàng)元分析（納入了16項(xiàng)研究1655例患者）結(jié)果顯示：抗抑郁藥物治療顯示了輕微的獲益，而各個(gè)治療藥物之間療效無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；抗抑郁藥物治療增加了胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如意識混亂、鎮(zhèn)靜過度、震顫等。心理干預(yù)治療卒中后抑郁無效。

　　預(yù)防

　　Robinson教授在2008年進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)58例非抑郁卒中患者預(yù)防性使用艾司西酞普蘭（超過65歲，5mg/天；小于65歲，10mg/天）一年，PSD發(fā)病率為8.5%，而59例安慰劑組發(fā)病率達(dá)22.4%。但是有研究卻發(fā)現(xiàn)藥物干預(yù)對于抑郁預(yù)防無效，而心理干預(yù)有微小但顯著的效果。

　　未來研究方向

　　Robinson博士稱，PSD發(fā)病機(jī)制有待繼續(xù)探索，從而確定明確的預(yù)防方案。例如IL-6與抑郁癥軀體癥狀的相關(guān)性和卒中后數(shù)小時(shí)內(nèi)血清BDNF降低與抑郁發(fā)展的關(guān)系。營養(yǎng)神經(jīng)和抗炎或許對PSD和其他卒中后神經(jīng)精神疾病的預(yù)防、治療有效。

　　未來研究還包括探尋PSD后死亡率增加的機(jī)制，闡明卒中后抗抑郁治療促進(jìn)身體和認(rèn)知恢復(fù)的機(jī)制。SSRIs促進(jìn)神經(jīng)再生可能為潛在的機(jī)制。