抑郁癥常與甲狀腺疾病、慢性疼痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等共同發(fā)生，炎癥性疾病如糖尿病及肥胖也與抑郁癥有關(guān)。抑郁癥共病這些軀體疾病可導(dǎo)致抗抑郁藥治療應(yīng)答不佳甚至無效，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后較差。及早發(fā)現(xiàn)抑郁共病軀體疾病有助于醫(yī)生針對性地選擇抗抑郁治療手段、采用心理治療及輔助藥物增效治療。

　　一篇發(fā)表于2016年2月《臨床精神病學(xué)雜志》（TheJournalofClinicalPsychiatry）的綜述中，作者M(jìn)ichaelE.Thase博士總結(jié)了抑郁癥軀體共病的關(guān)鍵信息。主要內(nèi)容如下。

　　前言

　　軀體合并癥對重性抑郁障礙（MDD）的成功治療造成極大障礙。一方面，癥狀的重疊使臨床醫(yī)生不易識別及治療抑郁癥；另一方面，存在軀體合并癥的抑郁癥患者相對于單一精神癥狀的抑郁癥患者恢復(fù)率較低、功能狀態(tài)較差、復(fù)發(fā)率較高。造成抑郁癥患者治療無應(yīng)答的原因通常是：

　　▲依從性差

　　▲軀體癥狀或疼痛

　　▲未被診斷出的軀體疾?。ㄈ缂谞钕偌膊。?/p>

　　抑郁癥是一種全身性疾病，不僅影響大腦也影響軀體。它與促炎癥狀態(tài)有關(guān)，包括細(xì)胞因子升高及神經(jīng)營養(yǎng)因子抑制，如腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）。抑郁會增加慢性疾病患者的總體疾病負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量，增加治療費(fèi)用。臨床醫(yī)生必須評估抑郁癥患者的軀體合并癥情況，并選擇適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以處理抑郁癥及合并癥狀。

　　事實(shí)上，抑郁癥不僅是常見的精神障礙，也是許多軀體疾病的危險因素。有的被診斷為嚴(yán)重軀體疾病的患者（如癌癥、HIV感染）體驗到“沮喪”情緒時，只認(rèn)為是理所當(dāng)然的，而并未意識到這種情緒可以被治療。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)及時了解抑郁癥患者已確診的軀體疾病，并仔細(xì)篩查患者的病史，以識別出尚未確診的軀體疾病，如甲狀腺功能減退。評估軀體合并癥時，用藥史和家族史必須加以考慮。

　　軀體合并癥的患病率

　?。‵avaetal.2005）

　　抑郁癥的序貫治療研究（STAR*D）顯示，超過50%的抑郁癥患者存在軀體合并癥。反過來，抑郁癥在許多軀體疾病患者中也很常見，例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕C合癥、多發(fā)性硬化）、甲狀腺疾病、慢性疾病（如HIV、心臟病、糖尿?。?。心肌梗死患者中有20%同時患抑郁癥，帕金森病患者合并抑郁癥的終生患病率高達(dá)30%，成人糖尿病患者合并抑郁癥的終生患病率為29%。

　　抑郁癥對于許多慢性疾病既是原因又是結(jié)果，如關(guān)節(jié)炎、哮喘、心血管疾病、癌癥、糖尿病及肥胖。例如，在心肌梗死患者中，5年心源性死亡的最強(qiáng)預(yù)測因子為入院時的抑郁評分，越顯著的抑郁癥狀對壽命的影響越大。

　　抑郁與炎癥

　　抑郁與炎癥之間的已知關(guān)系有二：

　　1、抑郁癥通過影響C反應(yīng)蛋白（CRP）及細(xì)胞因子（如白細(xì)胞介素6[IL-6]、腫瘤壞死因子TNF-α）促發(fā)炎癥反應(yīng)；

　　2、抑郁癥可抑制腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF），后者與神經(jīng)恢復(fù)有關(guān)。

　　一項研究顯示，難治性抑郁癥患者的血漿IL-6及TNF-α水平均顯著高于健康對照，BDNF水平顯著低于健康對照。當(dāng)抑郁癥狀加重時，炎癥癥狀也同樣加重，BDNF水平同時降低。

　　由于抑郁與炎癥之間的關(guān)聯(lián)，抑郁癥患者的糖尿病及肥胖非常普遍。美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心報告稱，自2005年至2010年，20歲及以上美國成年人肥胖率為35%，而抑郁患者的這一比例高于非抑郁癥患者（43%vs.33%）。肥胖與抑郁均增加了心血管疾病及糖尿病的風(fēng)險，而有效的抗抑郁治療可提高胰島素水平。一項針對80名非糖尿病抑郁癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，無論是SSRI類藥還是三環(huán)類藥（TCA），有效的抗抑郁治療均可提高胰島素敏感性。

　　抗抑郁藥物治療不僅能提高胰島素水平，也能調(diào)節(jié)TNF-α系統(tǒng)與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸的功能。一項針對抑郁癥住院患者的研究顯示，急性抑郁的HPA軸功能亢進(jìn)抑制了TNF-α活性。抑郁癥狀緩解后，HPA軸功能恢復(fù)正常，TNF-α系統(tǒng)也恢復(fù)了對HPA系統(tǒng)的作用。

　　為了進(jìn)一步探索炎癥與抗抑郁治療應(yīng)答的關(guān)聯(lián)，基于基因組的抑郁治療藥物（GENDEP）研究人員驗證了基線CRP水平是否能預(yù)測艾司西酞普蘭（escitalopram，SSRI）及去甲替林（nortriptyline，SNRI）的應(yīng)答情況。研究人員在測定241名抑郁癥患者的CRP水平后，發(fā)現(xiàn)CRP水平更低（＜1mg/L）的患者接受艾司西酞普蘭治療后療效優(yōu)于去甲替林（蒙哥馬利抑郁評定量表MADRS具有3分優(yōu)勢），而CRP基線水平較高的患者相反。

　　這一試驗說明，對于促炎癥狀態(tài)患者（如慢性疼痛綜合征），SSRI類藥的應(yīng)答相對不佳，這一結(jié)果可為臨床醫(yī)生用藥提供指導(dǎo)。

　　背景閱讀：AmJPsych：CRP或可作為抗抑郁應(yīng)答標(biāo)記物

　　常見軀體共病

　　對于有軀體合并癥的抑郁患者，干預(yù)措施需謹(jǐn)慎選擇，特別是針對癌癥、HIV及心血管疾病。臨床醫(yī)生需考慮到已存在病癥及用藥引起的副作用及損傷。藥物相互作用及代謝作用也需謹(jǐn)慎考慮，特別是對于肝腎功能受損患者。

　　甲狀腺功能不全

　　抑郁癥可能由甲狀腺激素過高或過低引起，這在甲狀腺功能治療得當(dāng)時通常是可逆的。亞臨床甲減與抗抑郁治療無應(yīng)答有關(guān)，這一特性使其成為重要治療靶點(diǎn)。此外，一般認(rèn)為促甲狀腺激素（TSH）水平與甲減及抑郁癥有關(guān)聯(lián)。由于許多抑郁患者并無甲狀腺功能障礙，臨床醫(yī)生不必測試每個患者的TSH水平；但是對于抗抑郁治療無應(yīng)答的患者，以及有甲狀腺疾病史、有甲狀腺功能不全癥狀的患者，甲狀腺功能測試是必需的。

　　約有40%患者存在未被診斷的亞臨床甲狀腺功能不全。對這些患者而言，抗抑郁治療通常應(yīng)答不佳，此時T3增效治療是簡便、有效的選擇，推薦劑量范圍為25-50μg/d，但此劑量不適用于冠狀動脈疾病及慢性心力衰竭患者，對于糖尿病患者需嚴(yán)密監(jiān)控。T3治療通常能夠提高患者對抗抑郁藥（如TCAs，SSRIs）的應(yīng)答。一項STAR*D研究發(fā)現(xiàn)，對于難治性抑郁癥患者，T3增效治療與鋰鹽增效治療療效相當(dāng)（緩解率分別為24.7%及15.9%），但副作用較少、耐受更好。

　　在Cooper-Kazaz等人的研究中，測試了DIO1-C785T遺傳多態(tài)性的抑郁患者（該基因型T4-T3轉(zhuǎn)換功能較低）對T3增效治療及安慰劑對舍曲林應(yīng)答的影響，發(fā)現(xiàn)T3增效治療組患者舍曲林應(yīng)答明顯提高。

　　慢性疼痛

　　抑郁癥患者的另一復(fù)雜合并癥為慢性疼痛，如關(guān)節(jié)炎、肌肉骨骼疾病、偏頭痛及其他慢性頭痛。這些病癥可能與抑郁癥的軀體癥狀重疊，如頭痛、頸肩痛、背痛、腹痛等。一項回顧研究指出，疼痛的存在嚴(yán)重影響了抑郁癥的診斷及治療。

　　一項關(guān)于SSRIs的隨機(jī)對照研究（ARTIST）的隨訪數(shù)據(jù)分析顯示，超過2/3抑郁癥患者在基線上存在疼痛癥狀。基線時的疼痛增加了3個月治療應(yīng)答不佳的風(fēng)險，且嚴(yán)重程度與不良反應(yīng)程度相關(guān)。另一項全球性電話調(diào)查（N=18,980）發(fā)現(xiàn)，有超過半數(shù)抑郁癥患者存在慢性疼痛癥狀。由于抑郁和疼痛有著相同的生物途徑及神經(jīng)遞質(zhì)，必須同時治療。

　　葉酸水平過低

　　已證實(shí)抑郁癥與葉酸水平過低有關(guān)，因此一項有前途的輔助治療策略是L-甲基葉酸鹽（L-methylfolate，MTHF）食品治療。MTHF參與調(diào)節(jié)情緒調(diào)節(jié)相關(guān)的單胺神經(jīng)遞質(zhì)合成（如血清素、去甲腎上腺素、多巴胺）。約有70%的抑郁癥患者為C677T甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因型，表現(xiàn)出MTHF合成不足，導(dǎo)致單胺水平低下。對于C677T基因型患者，MTHF是一安全的輔助治療手段。

　　在一項隨機(jī)雙盲試驗中，針對難治性抑郁癥患者SSRIs治療，MTHF增效治療組（15mg/d）的應(yīng)答率顯著高于安慰劑組，并且耐受良好。