盡管研究尚不深入，且存在種種方法學(xué)問題，但現(xiàn)有質(zhì)量相對(duì)較高的證據(jù)顯示，單相及雙相情感障礙呈臨床進(jìn)展性。

　　具體表現(xiàn)為：隨著發(fā)作次數(shù)的增加，患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，發(fā)作時(shí)間更長(zhǎng)，發(fā)作嚴(yán)重度更高，發(fā)作閾值下降，長(zhǎng)期認(rèn)知損害更嚴(yán)重。

　　一種很常見的觀點(diǎn)是，單相及雙相情感障礙屬于進(jìn)展性疾病，如隨著時(shí)間的推移，雙相障礙的循環(huán)會(huì)越來越快。然而，近期一些文獻(xiàn)回顧對(duì)這一觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑。澄清這一課題對(duì)于我們更好地理解及干預(yù)情感障礙意義重大。

　　丹麥哥本哈根的兩位研究者KessingLV和AndersenPK系統(tǒng)回顧了Medline、Embase及PsychInfo2016年9月之前的相關(guān)文章，試圖找到情感障礙屬于或不屬于進(jìn)展性疾病的臨床證據(jù)。此前，研究者從以下維度對(duì)“進(jìn)展性”進(jìn)行了定義，即隨著發(fā)作次數(shù)的增加：

　?。?）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高；

　?。?）發(fā)作時(shí)間更長(zhǎng)；

　?。?）發(fā)作嚴(yán)重度更高；

　　（4）發(fā)作閾值下降；

　　（5）長(zhǎng)期認(rèn)知受損更嚴(yán)重。

　　研究者的目標(biāo)即為支持或否定上述結(jié)論的證據(jù)，這也是上述五大維度首次在同一篇研究文章中得以探討。研究者從133篇相關(guān)文章中納入了76項(xiàng)研究，并從各個(gè)維度進(jìn)行了回顧總結(jié)。研究于11月10日在線發(fā)表于《斯堪的納維亞精神病學(xué)學(xué)報(bào)》（影響因子6.128）。

　　以下為主要結(jié)果：

　　一、隨著發(fā)作次數(shù)的增加，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是否升高？

　　共有48項(xiàng)單相情感障礙研究、28項(xiàng)雙相情感障礙研究及8項(xiàng)混合樣本研究探討了這一話題。其中，分別有35項(xiàng)、15項(xiàng)及4項(xiàng)研究明確顯示，隨著發(fā)作次數(shù)的增加，距下次發(fā)作的時(shí)間縮短。

　　此外，研究者分析了4項(xiàng)納入觀察截尾（censoredobservations）并考慮個(gè)體異質(zhì)性的研究，包括丹麥的兩項(xiàng)大規(guī)模研究，以及“NIMH研究”和針對(duì)“蘇黎世研究”的再分析；這四項(xiàng)研究均采用了自然研究設(shè)計(jì)，即患者可能接受了治療。

　　通過分析，研究者得出結(jié)論：平均來看，隨著發(fā)作次數(shù)的增加，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，且標(biāo)準(zhǔn)治療方案不能阻止這一進(jìn)程。然而作者也指出，“平均”只能體現(xiàn)出大致趨勢(shì)，并不意味著所有患者均會(huì)經(jīng)歷進(jìn)展性病程。

　　二、隨著發(fā)作次數(shù)的增加，后續(xù)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間有何變化？

　　不同年代的研究呈現(xiàn)出截然不同的趨勢(shì)：在ECT尚未進(jìn)入臨床的上世紀(jì)40年代，以及抗抑郁藥、鋰鹽及抗精神病藥未引進(jìn)臨床的50年代，大部分研究顯示，隨著發(fā)作次數(shù)的增加，發(fā)作時(shí)間也在延長(zhǎng)。然而進(jìn)入到精神科治療年代后，研究未再呈現(xiàn)上述趨勢(shì)。

　　我們并不確定，治療究竟對(duì)后續(xù)發(fā)作的時(shí)長(zhǎng)具有何種影響；從倫理角度出發(fā)，目前也不太可能開展抗抑郁藥vs.安慰劑的研究。然而基本可以明確的是，隨著疾病的進(jìn)展，未經(jīng)治療的單相或雙相情感障礙發(fā)作時(shí)長(zhǎng)會(huì)越來越長(zhǎng)，而有效的治療可以阻止這一惡化進(jìn)程。

　　三、隨著發(fā)作次數(shù)的增加，后續(xù)發(fā)作的嚴(yán)重度有何變化？

　　僅有5項(xiàng)研究探討了這一課題。兩項(xiàng)自然研究顯示，單相情感障礙患者的發(fā)作嚴(yán)重程度似乎隨著發(fā)作次數(shù)的增加而增加，但也有與之沖突的證據(jù)：鋰鹽治療超過10年后，此后躁狂發(fā)作的嚴(yán)重度下降，而抑郁發(fā)作的嚴(yán)重度無縱向變化。還有一項(xiàng)丹麥縱向研究顯示，無論性別、首次接觸醫(yī)院的年齡及時(shí)長(zhǎng)等因素，隨著接觸醫(yī)院次數(shù)的增加，嚴(yán)重抑郁發(fā)作的比例也顯著升高。

　　作為結(jié)論，針對(duì)這一課題的研究尚淺，尤其是缺少探討系統(tǒng)治療前狀況的研究。然而基于兩項(xiàng)自然研究的觀察，伴隨著每次新發(fā)作，癥狀的嚴(yán)重度也在增加，即便患者接受了治療；對(duì)于未經(jīng)治療的患者，雖然結(jié)論尚不明確，但可能也呈現(xiàn)類似的趨勢(shì)。

　　四、隨著發(fā)作次數(shù)的增加，后續(xù)發(fā)作的閾值有何變化？

　　這一領(lǐng)域的研究受制于嚴(yán)重的方法學(xué)問題：針對(duì)生活應(yīng)激源的回顧性研究容易產(chǎn)生回憶偏倚，而長(zhǎng)期前瞻性研究中，生活應(yīng)激源多的個(gè)體更容易脫落。然而，兩項(xiàng)文獻(xiàn)綜述得到結(jié)論：相比于隨后的重大情感障礙發(fā)作，第一次發(fā)作時(shí)的社會(huì)心理應(yīng)激源更多，提示后續(xù)發(fā)作的閾值較前有所降低。

　　總而言之，社會(huì)心理應(yīng)激源對(duì)后續(xù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響并未得到充分的研究。現(xiàn)有的大部分研究，包括研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法較前有所進(jìn)步的研究顯示，早期發(fā)作更容易與生活應(yīng)激源相關(guān)，而隨著發(fā)作次數(shù)的增加，后續(xù)發(fā)作的閾值呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。

　　五、隨著發(fā)作次數(shù)的增加，認(rèn)知損害程度有無變化？

　　唯一一項(xiàng)針對(duì)雙相障礙患者縱向認(rèn)知損害病程的薈萃分析顯示，認(rèn)知損害逐漸進(jìn)展這一假設(shè)似乎并不成立。然而，本項(xiàng)薈萃分析雖納入了12項(xiàng)研究，但總共只有152名患者，且隨訪期較短，偏倚風(fēng)險(xiǎn)也較高。

　　一項(xiàng)納入44項(xiàng)單相抑郁研究及6項(xiàng)雙相抑郁研究的系統(tǒng)綜述及meta分析，以及所有隨后納入的研究均顯示，單相及雙相情感障礙與日后發(fā)展為癡呆風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)。還有一項(xiàng)研究直接探討了發(fā)作次數(shù)與日后癡呆風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，結(jié)果顯示抑郁障礙及雙相障礙患者的癡呆風(fēng)險(xiǎn)隨發(fā)作次數(shù)的增加而升高。

　　作者認(rèn)為，盡管短期縱向研究并未發(fā)現(xiàn)心境障礙患者神經(jīng)心理功能的下降，但長(zhǎng)期研究則顯示，癡呆風(fēng)險(xiǎn)最終是升高的。

　　結(jié)語

　　研究者對(duì)上述研究的方法學(xué)問題進(jìn)行了分析，包括各種偏倚風(fēng)險(xiǎn)及未考慮個(gè)體異質(zhì)性等，并指出上述5個(gè)維度中的大部分并未得到深入的研究。然而，那些隨訪時(shí)間較長(zhǎng)、考慮到患者異質(zhì)性因素的研究普遍支持以下觀點(diǎn)，即單相及雙相情感障礙呈現(xiàn)臨床進(jìn)展的趨勢(shì)。

　　換言之，盡管并非所有患者均是如此，但隨著發(fā)作次數(shù)的增加，總體上患者日后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高，發(fā)作時(shí)間更長(zhǎng)，程度更嚴(yán)重，發(fā)作閾值更低，發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高。