精神狀況檢查是精神科臨床一門重要的基本實踐技能。精神科醫(yī)生要知道精神檢查應該怎樣，更應該知道精神檢查不應該是怎樣的。本文針對精神狀況檢查容易進入的幾個誤區(qū)展開討論。

　　1診斷標準對精神檢查的束縛

　　精神狀況檢查的本質是一種橫斷面的檢查。檢查方法和側重點的差異可能形成不同的診斷。按照現象學的診斷標準而制定的標準化檢查，其優(yōu)點是排除了對病因學的分析，可以避免許多對結論的爭論。然而，也給精神狀況檢查帶來了一些誤區(qū)。

　　首先，一些醫(yī)師所謂的精神狀況檢查，僅限于在收集能達到診斷最低限度的條目，或者對著標準化檢查項目照本宣科。診斷標準的出現將每一個患者千差萬別的臨床表現歸納為一些簡單的項目，甚至一些醫(yī)師將其作為精神狀況檢查的提綱，在剛觸及有意義的癥狀時就淺嘗輒止，而癥狀背后更深的內容卻疏于探索。

　　現有的精神疾病的診斷依據是描述性癥狀的集合體，為我們描述的臨床現象往往只是患者群中幾個特征性的表現，并不是一個典型病例。換言之，我們關注的只是疾病，或者說是關注現象學這樣的疾病形式，而沒有關注疾病內容和患者本身。

　　2癥狀學對精神狀態(tài)檢查的束縛

　　精神病理學是進行精神狀況檢查的基石。在精神檢查中，我們總是希望患者暴露出更多的精神癥狀。然而我們的目光緊緊地盯著癥狀和缺陷，對其他情況可能視而不見，這種取向分裂了被我們認識的對象，使我們只認識對象的局部。

　　例如，患者的幻覺妄想是否指向精神分裂癥，只有探索癥狀背后內心體驗才能準確判斷。DSM-Ⅳ認為只有缺乏自知力的言語性幻聽才有診斷意義，就是說如果患者對幻聽內容有自知力，幻聽癥狀本身不足以構成診斷標準；另一方面，臨床上一些精神分裂癥患者往往以假性言語性幻聽的形式表述強迫癥狀，患者可能對「出現說話聲音」是想法還是聲音并不清楚；因此當患者陳述「大腦里總出現說話聲音」，而以前沒有出現過言語性幻聽、伴有明顯的焦慮、且主動求醫(yī)時，應考慮到是否可能存在強迫癥狀。

　　如果只是拘泥于癥狀的表象，在精神檢查中就難以發(fā)現實質。

　　3思維定勢的束縛

　　病史在人格障礙與神經癥診斷中最重要，癥狀表現在重性精神病診斷中最重要。至于各種資料在建立診斷中作用的大小，不同的醫(yī)師有不同的偏重。有的醫(yī)師特別注意人格素質、病前心因刺激與應激性生活事件，有的醫(yī)師集中注意于當前癥狀，有的醫(yī)師強調起病方式、病程與連續(xù)觀察。每個醫(yī)師建立診斷時，所根據的材料也有多少的不同，有的醫(yī)師根據少量信息（如特征性癥狀、病程特點）即下了診斷，有的醫(yī)師要掌握很多材料才下診斷，特別是沒有特征性癥狀時，需要排除其他各種疾患才能明確診斷，也有的醫(yī)師對于自己做出的診斷，不能充分覺察究竟是根據哪些材料和信息。

　　這種診斷思維過程的差異，在精神檢查過程也會很清晰地反映出來。因為與合作患者晤談的過程，經常是由醫(yī)師主導談話，醫(yī)師對某些方面了解的范圍和深度，很大程度上是取決于醫(yī)師的詢問情況。如果在接觸患者之前對病史已經有所了解，那么對于診斷很可能已有了初步印象，在粗淺地交談之后，很容易就直接圍繞著這個初步診斷詢問，往往「只見樹木，不見森林」，檢查的過程成了驗證的過程，甚至忽略自以為沒有診斷價值的重要信息。

　　除了病史，患者既往的診斷也容易造成醫(yī)師的思維定式，比如一個患者長期都診斷為精神分裂癥，此次就診又訴「腦子里總有聲音」，醫(yī)生可能詢問：「誰的說話聲音？男人還是女人？你認識嗎？是評論你還是命令你」？這樣的詢問顯然是為了檢查言語性幻聽，然而根據這樣的檢查，我們難以發(fā)現強迫觀念。如果醫(yī)師據此就判斷是病情復發(fā)，將抗精神病藥物加量甚至合并用藥，對患者可能完全是無效的。

　　另外，長期的臨床經驗，也可能成為精神檢查的瓶頸。研究發(fā)現，不少醫(yī)師對于患者的診斷，是在直接接觸患者幾分鐘后即已形成。有研究者攝制了精神病患者情況的錄相，組織精神科醫(yī)師觀看，錄相可放映30min，但是每隔3～5min停映片刻，調查當時有哪些醫(yī)師已經下了診斷，結果發(fā)現放映3min后，即已有3/4的醫(yī)師形成了診斷的意見。早早形成診斷的一個弊端是把與患者的談話定在有限的主題，即使患者暴露出其他的重要癥狀，醫(yī)師也可能對其視而不見。臨床經驗帶給我們的應該是更多的可能性，而不是盲目的自信。

　　為了避免這種偏見，臨床醫(yī)師在精神狀況檢查中應時時審視自己的內心。首先需要對癥狀及其鑒別點有充分認識；其次在交談過程中，適當地沿著患者的思路來展開話題，在患者的描述中尋找深入點詳細詢問，而不僅僅關注病史中所提到的內容；病程較長的患者，如果出現以前沒有過的癥狀或是原有癥狀改變，應該圍繞著需要鑒別的方面重點詢問，盡可能收集更多的信息，避免匆忙地形成結論。

　　4重疾病輕溝通

　　由于長期與無自知力患者交往，不與患者商量的做法可能影響精神科醫(yī)師的工作，不習慣溝通不能不說是精神科醫(yī)生的一個缺陷。

　　精神科醫(yī)師善于應付各種精神癥狀，不管患者是否合作，是否愿意說，我們善于引出癥狀，處理癥狀。在發(fā)病期，我們和患者的溝通形式就是精神檢查，檢查患者的疾病嚴重程度，好轉程度。我們對疾病的認識主要集中于發(fā)病期，而對緩解期的殘余癥狀缺乏必要的了解。我們善于和發(fā)病期的患者交談，對于恢復期的患者，卻不知如何與其交談。

　　我們提出詢問一些癥狀，如果患者否認癥狀是出于隱瞞，言語的技巧也許能讓患者所隱藏的暴露出來，如果患者確實沒有癥狀，往往就意味著交談的結束。在門診，多次復診的患者或許不用幾句話就能結束就診；在病房，臨近出院的患者往往都不是每天查房交談的重點對象，因為他們大部分癥狀都已經消失，癥狀仿佛就是醫(yī)患溝通的紐帶。心理社會性因素與癥狀之間的因果關系，應該從精神病患者的正常思維與正常交談過程中去發(fā)現。