急性治療階段

　　急性治療階段從治療開始到癥狀的完全緩解。一般來說，假如某種抗抑郁劑開始治療病人，癥狀有一定輕度的緩解始于充分劑量治療的1-2周后。一部分療效(即癥狀減少40%-50%)應發(fā)生在第4-6周，而且藥物的充分治療反應即癥狀完全或幾乎完全緩解(恢復或緩解)通常是在第10周到第12周。

　　急性治療的目標

　　急性治療階段的主要目標是減少(最終完全緩解)抑郁癥狀，使病人恢復到病前功能水平。這階段為長期治療打好基礎，也是重要考慮的問題，因為病人有高度復發(fā)風險，通常需長時間治療，有時是無限期的治療?？紤]到長期治療的可能性，臨床醫(yī)師通常試圖選擇長期副作用較少的，并且劑量服用方便的抗抑郁劑。

　　治療選擇

　　為了減少患病率和病死率，以及盡量減少未治療抑郁病對病人生活造成的長期影響(即家庭關系破裂和癌癥)。重要的是，盡可能快地獲得癥狀緩解。另外，現(xiàn)在有證據(jù)提示，長期未經(jīng)急性階段的臨床治療對病人的依從性和最終的治療的抑郁癥和長期預后差有聯(lián)系(NIMH/NIH共同發(fā)起的會議聲明,1985)。

　　因此，建議醫(yī)師選擇療效明確的治療，并密切監(jiān)測病人，以評定治療反應。因此，當治療無效時，能夠立即作出改變。如在本章以前所述，抗抑郁劑治療對絕大部分中到重度抑郁發(fā)作的病人來說，是最好的選擇(Elkin等，1989)。假如病人無服藥禁忌，并且沒有使藥物治療產生危險的軀體疾病，對輕度抑郁癥病人來說，抗抑郁劑治療或正規(guī)心理治療是一種可行的選擇方法。

　　假如病人或一級親屬以前對某種抗抑郁劑療效好，建議開始用那種藥物治療。當不是這種情況時，治療的開始應啟用那些可能有助于短期和長期依從性的藥物。

　　醫(yī)學處理

　　急性階段的臨床治療對病人的依從性和最終的良好結局很重要。在這階段，醫(yī)師必須和病人、家屬建立信任的治療性的關系，提供良好的病人/家屬教育，并且協(xié)商可被病人和家屬接受的治療計劃。所有這些臨床治療的重要方面都將在本章的后部分加以討論。這部分將是針對開始治療和監(jiān)測抗抑郁劑的特定原則，因為對絕大部分中到重度抑郁病病人，這是優(yōu)選的處理。

　　流程圖為抗抑郁劑的急性階段治療提供了指南。一旦開始治療，病人應每隔1-2周監(jiān)測一次，一旦出現(xiàn)嚴重的抑郁或病人需要三環(huán)類抗抑郁劑的劑量調節(jié)時，就需要頻繁的監(jiān)測。

　　4-6周時的評價：雖然有些病人的起效可能更早些，但是，在判定療效前，必須要過3-4周(Parker和Hadzi-avlovic,1996)。

　　假如在四周之內，沒有出現(xiàn)明顯的令人信服的效果，首先要問的問題是，病人是否按處方服藥。不依從治療是無療效的主要原因之一。不依從的主要原因是，治療與病人的疾病概念不一致。假如這種情況發(fā)生，治療必須重新開始(見臨床治療部分)

　　假如病人已按處方服藥，下一個問題是，劑量是否足夠，有些病人的劑量需要調節(jié)到推薦劑量的上限。

　　假如充分治療劑量無效，應考慮合并疾病或其他診斷。物質濫用或潛在的軀體疾病也應考慮是抑郁癥的常見原因。

　　假如診斷、依從性和適當?shù)闹委熞呀?jīng)肯定，醫(yī)師應考慮換藥或合并藥物治療。

　　當在第6周時，有部分療效或無效，初級保健醫(yī)師可能希望咨詢專家有關換藥或合并用藥事宜。

　　因為病人對不同藥物治療反應不一樣，所以臨床醫(yī)師可能在同一類藥物不同生化特征的藥物間(假如耐受性好)換藥或換成不同類的藥物。

　　另一種辦法，碳酸鋰的加強效應需要考慮。數(shù)個臨床控制試驗提示，當碳酸鋰加到抗抑郁劑之時，50%-60%的病人臨床快速改善(Kaplan和Sadock,1995)。

　　當持續(xù)癥狀主要是認知癥狀，而不是植物神經(jīng)癥狀時，臨床醫(yī)師可能希望繼續(xù)治療6周，然后考慮加用正規(guī)心理治療。

　　應該注意的是，對精神病性抑郁的病人，開始治療可能就需要合并神經(jīng)阻滯劑和抗抑郁劑或者建議運用ECT。

　　正規(guī)心理治療

　　假如單獨運用正規(guī)心理治療開始急性治療，而且6周無效，或12周時僅部分有效，臨床經(jīng)驗和藥物治療的有效證據(jù)提示，應采取抗抑郁劑治療。

　　繼續(xù)/維持治療階段

　　繼續(xù)治療階段始于癥狀的完全或幾乎完全緩解時，而通常持續(xù)4至9個月。在這個階段治療的理論基礎是，藥物抑制了抑郁癥狀，而沒有馬上矯正病理異常。因此，繼續(xù)治療的目標是，預防復發(fā)，即在某次抑郁發(fā)作之內又出現(xiàn)癥狀。

　　維持治療在另一方面，要預防再發(fā)，即抑郁癥的又一次新的發(fā)作。維持治療開始于繼續(xù)治療之后(約在第4至第9個月)，并且依賴于對再發(fā)的危險性和疾病嚴重度的估計，維持時間長短不一。這將在本章的后面加以詳細討論。

　　繼續(xù)治療的指征

　　有關繼續(xù)治療的重要性和療效方面的充分證據(jù)提示，所有病人，不管是否有殘留的心理社會問題，都應在緩解期后繼續(xù)接受同種藥物相同劑量治療4至9個月。連續(xù)使用抗抑郁劑治療也可能運用于ECT急性治療之后。

　　在心理治療的急性反應之后。僅有少量證據(jù)支持繼續(xù)單用心理治療的有用性。然而，從邏輯上講，心理治療改善心理社會功能，可能對那些有治療反應并且繼續(xù)接受藥物治療的部分病人有益。

　　維持治療的適應癥

　　抑郁障礙對很多病人來說是再發(fā)性的疾病，因為再次新的發(fā)作，都顯著增加了發(fā)病率和潛在的病死率，所以當今的趨勢主要為復發(fā)高危的病人提供長期維持治療(預防治療)。長期維持治療通常指5年或更長的時間;很多病人是無期限的，也許是終生治療。

　　維持治療的指征列于表5.3中。維持治療強烈推薦用于雙相障礙病人。另外，那些有過3次或以上重性抑郁發(fā)作的病人再一次發(fā)作的風險達90%，長期預防也強烈地加以推薦。

　　影響開始維持治療決定的其他臨床問題包括：前幾次發(fā)作的間期、發(fā)作的嚴重度、前幾次發(fā)作的自殺的風險、與發(fā)作相關的殘疾的程度、發(fā)病的急性程度、抑郁癥的家族史以及病人的偏好。假如病人感到長期治療是持續(xù)患病的標志，以及擔心永遠依賴于藥物，臨床醫(yī)師基于病人特定的可能再發(fā)的病程，應努力教育病人。假如病人拒絕接受，預防治療可能延遲。但是當醫(yī)師在沒有維持治療的情況下同意照看抑郁障礙再發(fā)的病人，醫(yī)師也必須考慮他們自己的立場和處境。

　　維持抗抑郁劑的選擇和劑量

　　短期依從的重要因素對長期依從性也有同樣(如果不是更大)的影響。理想地，這些因素(包括可耐受的副反應以及使用的方便性)在急性治療時就要考慮，因此，可以用已成功治療的相同藥物來維持治療抑郁發(fā)作患者。長期治療特別麻煩的副作用有體重增加和鎮(zhèn)靜。因為長期治療的無癥狀的病人偶爾會漏服藥物，所以較長半衰期的藥物有預防癥狀冒出的優(yōu)點(假如2、3次劑量漏服)(如在周末旅行中)。

　　在1992年Kupfer等證實了長期維持治療在預防抑郁障礙發(fā)作方面的有效性。Kupfer研究的一個獨特特征是，病人服用充分劑量的丙咪嗪;與之不同的是早期研究，病人接受較低的維持治療劑量而沒有療效(圖5.3)，另一個研究是Montgomery等(1988)所做，提示1年時充分劑量的氟西汀預防復發(fā)的療效(圖5.4)。這提示SSRIs可以達到預防的效果，這種通常有些副反應的藥物，有助于長時間治療的依從性。

　　在藥物治療癥狀改善之后，那些繼續(xù)存在心理社會問題的病人(即婚姻、職業(yè)、學校、人際間)可能從針對殘留心理社會困難的心理治療中獲益。單獨維持心理治療---定義為至少每月一個階段----并沒有預防復發(fā)的效果，雖然它可能延遲下次發(fā)作(Frank等,1990)。

　　癥狀冒出(SymptomBreakthrough)

　　在持續(xù)/維持治療中，約10%至20%的病人報告有抑郁癥狀。沒有完全緩解，出現(xiàn)殘留癥狀，強烈地提示復發(fā)的傾向性，藥物應當繼續(xù)使用(Paykel等,1995)，在絕大多數(shù)情況下，癥狀冒出是短暫的、輕度的、自限的。需要的僅僅是支持和隨訪。但是假如癥狀冒出是嚴重的或時間延長，抗抑郁劑的治療應當再評價。如患者接受的藥物治療效應與血濃度相關且治療窗狹窄，那么應該檢查血藥濃度。

　　在后一種情況下，癥狀可能是由于中毒的結果，而不是缺乏療效的后果。假如不是這種情況，并且假如病人沒有接受最大治療劑量，那么，臨床醫(yī)師可能選擇向上加量。假如高劑量有效，就應該維持直到治療終止。假如劑量調節(jié)失敗，或者假如病人已經(jīng)接受最大劑量，則合并用藥或換藥應加以考慮。此時，臨床醫(yī)師可能想咨詢專家。

（實習編輯：潘熾彬）