股骨粗隆間骨折也稱轉子間骨折，為關節(jié)囊外骨折。以局部疼痛、腫脹明顯，瘀斑廣泛，患者不能站立或行走，患肢明顯縮短、內收、外旋畸形，髖關節(jié)任何方向的主動和被動活動受限等為主要表現的股骨大小轉子間骨折。

流行病學

1.多數與骨質疏松有關，最常見于老年人，女性多于男性。

2.發(fā)病率與種族、性別、地區(qū)有關。

3.老年人常見損傷，股骨轉子間骨折平均年齡為75.2歲。其中轉子間骨折年齡男女之間無顯著差異。

4.由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但容易發(fā)生髖內翻，高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15％-20％，故被稱為老年人最后一次骨折。

損傷機制

1.青壯年多為高能量損傷，應注意腦胸腹等其他部位損傷；老年人多為機能老化四肢協(xié)調反應敏捷下降而跌倒所致。

2.直接暴力：大轉子部位受到直接撞擊。如跌倒時身體側方著力倒地。

3.間接暴力：跌倒時身體扭轉，髖部同時受到內翻和向前成角的應力作用。

4.病理性骨折，常見骨腫瘤之一。

5.粗隆間骨折主要由間接暴力形成。

臨床表現

1.基本表現同股骨頸骨折，局部疼痛、腫脹、患肢功能受限。

2.因為是關節(jié)囊外骨折，無關節(jié)囊限制，故下肢短縮外旋（90度）畸形更嚴重。

3.軸向叩擊痛。

4.局部血腫相對嚴重，可有較廣泛的皮下淤血。

5.若為老年患者，往往較股骨頸患者年齡更高，相當一部分患者既往腦卒中。

診斷

明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。下肢短縮及外旋畸形明顯，可達90°。往往需經X線檢查后，才能確定診斷，并根據X線片進行分型。股骨粗隆間骨折的癥狀與股骨頸骨折相似，但后者局部疼痛、腫脹、功能喪失、患肢縮短等較前者輕，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之間。

分型

AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的粗隆骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。

Evans-Jensen分型

Ⅰ型：單純轉子間骨折骨折線由外上斜向內下,無移位穩(wěn)定。

Ⅱ型：移位合并小轉子撕脫骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小轉子深部股骨頸、體連接部的內后方的致密骨板。

Ⅲ型：合并大轉子骨折，骨折累計股骨距，有移位，常伴有轉子間后部骨折。

Ⅳ型：3部分骨折合并小轉子粉碎骨折，可出現股骨頸和大轉子冠狀面的爆裂骨折。

Ⅴ型：骨折后外側和內側不支持（III型和IV型組合）。

R型：為反轉子間骨折，骨折線由內上斜向外下，可伴有小轉子骨折，股骨距破壞。

治療

粗隆骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復活動，盡快恢復傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨粗隆骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療（牽引）即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。

因此，近年來一致認為，如患者傷前能活動，股骨粗隆骨折的治療原則是骨折的堅強內固定及病人術后早期肢體活動。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術的患者（如近期心?；颊撸?，以及傷前不能活動且傷后無明顯不適患者。

Part1保守治療

粗隆骨折有一定的保守治療適應癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術切口周圍有皮膚破損的患者。如果患者不能行走或沒有機會重新行走，非手術治療將比入院手術更安全，更人道，而且費用更低。

閉合治療有兩種方案：早期活動而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內翻或短縮畸形。維持牽引8～12周，骨折完全愈合前允許患者部分負重。治療期間加強護理及康復治療。

Part2手術治療

骨折內固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個因素：骨的質量、骨折類型、復位情況、內固定的選擇以及內固定與骨的位置。骨折復位對于內固定后的穩(wěn)定非常重要，應該力求達到解剖復位或穩(wěn)定的非解剖復位?？傊瑥臀坏哪康氖谦@得骨折的穩(wěn)定性。復位方法可采用閉合復位或切開復位。無論骨折類型是否復雜，均應首先試行閉合復位。

1.動力髖鏍釘（DHS）

股骨粗隆間骨折－DHS加防旋空心釘：

DHS動力髖螺釘主要優(yōu)點：

螺絲釘在股骨頭內固定作用強，即使在骨質疏的情況下亦能有效固定。

套筒內滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負重力直接傳導至骨。

動力滑行裝置保持骨折復位嵌緊，減少不愈合。

有加壓和滑動的雙重功能，具有動靜加壓作用。

DHS動力髖螺釘的缺點：

抗旋能力較差，術后常穿丁字鞋或高分子托外固定。

術中骨膜損傷大、廣泛剝離軟組織，破壞血供，有報道認為頭頸部骨質因固定螺釘較粗致骨缺損較大，影響頭頸部血運循環(huán)，拆除內固定后易導致骨折發(fā)生。

固定時需要在粗隆下開槽，絞刀損傷骨質較大，其頭頸固定螺釘粗大，直徑約為15mm，故不能多次開道，以免頭頸釘固定不起作用，內固定失敗。

其頸干角固定為130度或135度，無法根據患者自身的實際頸干角進行調整。

2.動力髁鏍釘(DCS)

股骨粗隆下骨折——DCS固定：

DCS和95度切割鋼板治療反轉子骨折：

DCS動力髁螺釘主要優(yōu)點：

它可根據骨折的具體情況正確選擇螺釘的入點，手術操作方便。

動力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學要求。負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，應力分散，固定異常牢固。

DCS螺釘骨折處數量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.股骨近端帶鎖髓內釘(PFN)

股骨粗隆間骨折——PFN固定：

PFN固定的優(yōu)點：

釘體直徑較?。ㄒ话銥?mm)，可以不擴髓打入。（優(yōu)于Gamma釘粗大的尾端——17mm）

PFN的近端有一個大概是6度的外傾角，外翻角度減小，牽引時不必強內收。

上端可置入2枚螺釘進入股骨頭，增加了防旋螺釘，股骨頸內雙釘承載，抗疲勞能力增大。

遠端鎖孔與主釘遠端（錐形延長）距離較長，可減少股骨干應力集中。

相對創(chuàng)傷小。

PFN固定的缺點：

在股骨頸側正確的平行插入兩枚螺釘有一定難處，尤其在身材短小、股骨頸較短的中、老年婦女，要使這樣的股骨頸能容納兩枚較粗的螺釘（11.5mm的股骨頸螺釘和6.5mm髖部螺釘），必須迫使在手術期間不斷地調整釘子的位置，在實施調整的過程中，最初復位的正確性有可能丟失。同時骨松質的保持能力也是一大顧慮。而且兩根動力螺釘間的骨質容易退化并有出現股骨頭壞死的危險。

由于PFN是弧度大、長度較長的髓內釘，故不宜用于股骨干過度前弓的患者，因為這樣的話，髓內釘的尖端會壓迫、穿出股骨干的前方皮質，造成遠端的骨折。若為此而改變髓內釘的位置以糾正尖端的錯位，這無疑使髓內釘的近端太靠近外側皮質。

輻射量大，手術器械昂貴，對外科醫(yī)生的技術要求較高。