患者情況：

ShenXX，Male，18yrs，身高：160+cm，體重：90+kg。

受傷機制：行人遭受車禍。

受傷時間：2018/2/5。

主是訴：車禍致骨盆、右髖、雙大腿疼痛活動受限5小時余。

現(xiàn)病史：傷后出現(xiàn)患部疼痛、活動受限，否認昏迷、逆行性健忘、胸痛、腹痛、肢體癱瘓、大小便失禁等。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院診查并檢測生命體征平穩(wěn)而轉入我院。

體格檢查：神經(jīng)血管功能健全，雙側季肋區(qū)、髖部、股部未觸及液波感。

術前影像檢查：

診斷：

1.右側髖臼骨折（Judet-Letournel橫形/OTA-62B1.3）

2.骨盆骨折（TileB3/Young-BurgessLC-1/OTA-61B2.1）

2.1骶骨右翼壓縮骨折

2.2右側骶髂關節(jié)半脫位

2.3左側恥骨體骨折

3.右側股骨干骨折（OTA-32B3）

4.左側股骨干骨折（OTA-32B3）

損傷特征：

1.髖臼骨折為經(jīng)臼頂?shù)模╰ranstectal）橫形骨折，遠折端的后柱存在一大蝶形骨塊并且嵌頓至兩主折端之間對復位形成阻礙。

2.右側骶髂關節(jié)半脫位而導致髖臼骨折的近折端不穩(wěn)定而影響髖臼骨折的復位固定。

3.骶骨右翼壓縮而導致寬度變窄，骶髂關節(jié)復位固定后可導致右半骨盆內(nèi)旋，甚至會影響髖臼骨折復位質(zhì)量。

4.雙側股骨干復雜骨折對骨盆髖臼骨折治療造成影響。

治療：

1.先行股骨骨折閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術，后行骨盆髖臼骨折切開復位內(nèi)固定術。

2.右側股骨骨折：順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

3.左側股骨骨折：逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

4.骨盆髖臼骨折手術設計：

4.1髂腹股溝入路；

4.2經(jīng)右側骶髂關節(jié)間隙直視并結合骨盆出入口位像透視下經(jīng)皮置入骶髂螺釘，恢復右側髖臼近折端的穩(wěn)定性，為髖臼骨折的復位固定奠定基礎；

4.3加大后柱蝶形骨塊移位，解除嵌頓，便于髖臼主折端的復位；

4.4復位髖臼骨折遠折端至近折端，應用順行/逆行前柱螺釘及順行后柱螺釘內(nèi)固定；

4.5復位后柱蝶形骨塊，拉力螺釘內(nèi)固定；

4.6固定或不固定骨盆前環(huán)骨折部。

術前計劃：

MIMICS模擬復位固定，數(shù)據(jù)測量便于術中重復

髖臼骨折模擬復位及順行/逆行前柱螺釘（藍）+順行后柱螺釘（黃）內(nèi)固定

順行后柱螺釘（黃）自后柱蝶形骨塊骨折端（窩）內(nèi)穿出，術中于該部觸診可助于置釘

逆行前柱螺釘（藍）自前柱骨折端的中部穿出，便于術中螺釘位置的重復

順行后柱螺釘（黃）自骶髂關節(jié)遠端3cm骨盆緣外側2cm進入，骶髂螺釘（紅）自骶髂關節(jié)盆面后側1cm穿過，便于術中螺釘位置的重復

順行前柱螺釘（藍）自髖臼近折端前壁邊緣后側1cm穿過，順行后柱螺釘（黃）自后柱邊緣前方1cm穿過，骶髂螺釘（紅）自骶髂關節(jié)假骨盆面1cm深穿過，便于術中螺釘位置的重復。

在沒有透X線骨科手術床及牽引床情況下，兩側股骨骨折閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定耗時4個多小時，考慮到骨盆髖臼骨折的復雜性、同期手術麻醉時間長、風險增加等情況而延期進行骨盆髖臼骨折手術。

股骨骨折復位固定情況

骨盆髖臼骨折的復位固定：

股骨骨折術后即進入春節(jié)假期。節(jié)后進行骨盆髖臼骨折手術已是傷后第18天。

髂腹股溝入路。外側窗暴露骶髂關節(jié)（sacroliacjoint，SIJ），因為有明顯的異?；顒佣M行經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定：直視下將導針鉆入SIJ（重復術前MIMICS所設計螺釘位置），內(nèi)旋右半骨盆復位SIJ，將導針錘擊進入骶骨，結合骨盆出入口位像透視將導針入位后置入骶髂螺釘。

置入骶髂螺釘

解剖中間及內(nèi)側窗顯露髖臼骨折部，發(fā)現(xiàn)折端及周圍有明顯纖維結蹄組織。清理折端，加大后柱蝶形骨塊移位以解除嵌頓。復位髖臼骨折，發(fā)現(xiàn)難度極大，在陸續(xù)經(jīng)內(nèi)側窗離斷恥骨聯(lián)合、經(jīng)外側窗觸診下應用骨刀剝斷骶棘韌帶甚至經(jīng)中間窗松解前關節(jié)囊后方應用兩把Matta鉗夾持復位。

在復位前，于術前MIMICS所設計的順行髖臼前柱穿出髖臼前柱近折端的位置將導針逆行鉆入髖臼近折端并鉆破皮膚，復位遠折端至近折端（復位標志：前壁邊緣及表面，四邊體）并維持復位后，將導針鉆入遠折端前柱內(nèi)，但因股鞘的阻礙，導針的傾斜度未能如愿以償，遂經(jīng)皮并經(jīng)中間及內(nèi)側窗觸診下試行置入逆行前柱螺釘，三次嘗試未能如意而作罷逆行前柱螺釘?shù)闹萌?，?jīng)位置稍欠佳的導針置入順行前柱螺釘固定。

然后，于后柱蝶形骨塊骨折端（窩）內(nèi)觸診下順暢地將MIMICS所設計的順行后柱螺釘?shù)倪M釘點、路線一一實現(xiàn)。兩枚螺釘分別經(jīng)前后柱固定橫形骨折部已然足夠。對于后柱蝶形骨塊，予以復位及拉力螺釘固定，甚至可置之不顧或丟棄。

最后復位松解開的恥骨聯(lián)合，應用拉力螺釘將之與左側恥骨體骨折一并固定。

髖臼骨折及骨盆前環(huán)損傷的固定

手術歷時4小時，出血1000ml。好在經(jīng)過一番苦戰(zhàn)，骨盆髖臼骨折的復位固定有了一個圓滿的結果。令人長出一口氣。