股骨頸骨折的Pauwels分型

如上圖所示，Liporace教授等曾在JBJS發(fā)表研究，Pauwels分型3型的股骨頸骨折，使用3枚空心加壓螺釘固定，盡管做到了及時(shí)手術(shù)、良好復(fù)位、確切固定，不愈合率卻高達(dá)19%，而應(yīng)用DHS等角穩(wěn)定裝置固定不愈合率僅為8%。

Pauwels分型介紹

1935年，張力帶骨折固定原理的提出者，F(xiàn)riedrichPauwels教授發(fā)表了第一種基于生物力學(xué)的股骨頸骨折分型方法，他認(rèn)為骨折線與水平面形成的夾角（Pauwels角）影響股骨頸骨折的穩(wěn)定性和預(yù)后。

根據(jù)Pauwels角的大小，他將股骨頸骨折分為3型:1型（Pauwels角＜30°）；2型（Pauwels角30°-50°）;3型（Pauwels角>50°）。

這一分型在歐美國家傳播的過程中出現(xiàn)混亂，各分型的數(shù)值不統(tǒng)一。1973年P(guān)auwels教授在其專著中澄清，2型的Pauwels角上限為50°，3年后該文被翻譯成英文。

如圖所示，骨折線越趨于水平，骨折端承受的壓應(yīng)力越大，剪切應(yīng)力越??；而骨折線越趨于垂直，骨折端承受的剪切應(yīng)力就越大。

Pauwels3型空心釘內(nèi)固定失敗率高

Pauwels3型骨折移位的力學(xué)分析示意圖

Pauwels3型骨折3枚空心釘內(nèi)固定，復(fù)位滿意后，部分螺紋空心加壓螺釘加壓固定，加壓方向與螺釘縱軸方向一致

由于骨折線趨于垂直，剪切應(yīng)力作用下，斷端分離，螺釘松動(dòng)退出，內(nèi)固定失效

Pauwels3型首選DHS等角穩(wěn)定裝置

簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)一下DHS的手術(shù)步驟：

復(fù)位達(dá)成后緊貼股骨頸前側(cè)，與股骨頸軸線平行向股骨頭內(nèi)打入一枚導(dǎo)針，避免在股骨頸內(nèi)反復(fù)調(diào)整角度和方向

如果閉合復(fù)位困難，應(yīng)果斷切開，股骨頸骨折的解剖復(fù)位遠(yuǎn)比手術(shù)本身的創(chuàng)傷更重要。切開關(guān)節(jié)囊以后直視下復(fù)位，可向股骨頭內(nèi)打入克氏針作為操縱桿輔助復(fù)位，并可用骨鉤牽拉大轉(zhuǎn)子適當(dāng)過牽骨折端

注意選擇頸干角匹配的導(dǎo)向器，否則擴(kuò)孔完畢置入DHS鋼板時(shí)，鋼板與股骨干外側(cè)壁之間可能存在難以消除的間隙，無法貼合。導(dǎo)針置入深度以距股骨頭軟骨下5mm為宜

測(cè)深時(shí)注意測(cè)深器務(wù)必緊靠股骨外側(cè)皮質(zhì)，測(cè)得深度減去10mm即為螺釘長度

年輕患者骨質(zhì)量較好，推薦攻絲，螺釘擰入后手柄應(yīng)與股骨干平行，否則鋼板可能無法置入

必要時(shí)可加用1-2枚防旋螺釘，注意防旋導(dǎo)針應(yīng)在主釘擴(kuò)孔攻絲之前置入，平行主釘

因此總的來說，股骨頸骨折線越趨于垂直，選擇空心釘出現(xiàn)手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)越大，建議選用DHS等角穩(wěn)定裝置。