我們在診室常接診一些外傷致四肢某部位疼痛和活動受限的患者,經(jīng)過簡單的物理檢查后,大部分患者需要拍攝X線。明顯的骨折容易經(jīng)X線片診斷,但未觀察到明顯的骨折線,是否就說明骨骼沒問題,只是軟組織損傷呢?
當然,此時可行CT或/和MRI檢查以明確診斷,但往往因費用問題,大部分患者放棄進一步檢查,那么擇期復(fù)查X線是必要的。下面,筆者淺談因外傷致軟組織損傷以外,X線片陰性的兩種骨損傷。
隱匿性骨折
隱匿性骨折是基于常規(guī)X線片的假陰性骨折,外傷當時不能被X線「捕捉」到,所以常容易被漏診。隱匿性骨折雖無明顯的斷端移位,但在治療方案上,和單純軟組織損傷不同。
比如最常見的踝關(guān)節(jié)扭傷,若只是外側(cè)副韌帶損傷,石膏固定3周即可;但若存在無移位骨折,需石膏固定4~6周。故準確判斷隱匿性骨折的存在與否具有重要意義。
隱匿性骨折并非一種罕見的骨折類型,它好發(fā)于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨骼重影較多的部位,如髖部,容易漏診、誤診。
在髖部,隱匿性骨折約占2%~19%,主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折?;颊叱J腔加?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/gkpd/gkjb/gzss/' target='_blank'>骨質(zhì)疏松癥的老年人,在低能量外傷后,患者感髖部輕度疼痛,無明顯屈曲、短縮、外旋畸形,甚至獨自步入診室。此類患者如不注意保護仍繼續(xù)負重,那么容易發(fā)展成為移位骨折。
對于查體時有壓痛、縱向叩擊痛的此類患者,髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查是必須的,但其有2%~10%的漏診率。故當X線檢查未發(fā)現(xiàn)骨折但仍懷疑骨折時,應(yīng)及時行CT檢查或MRI檢查。據(jù)研究,對于隱匿性骨折,64排CT的漏診率約17%,而MRI的敏感度近100%。
MRI是診斷微小骨折和不完全性骨折的「金標準」,國外有學者比較了CT和MRI在評估髖部隱匿性骨折方面的優(yōu)勢,認為MRI優(yōu)于CT(圖1),但MRI的準確診斷較難,需要經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生仔細觀察。
筆者的經(jīng)驗是,判斷有無骨折應(yīng)遵循先X線,再CT,最后MRI這一檢查順序,往往大部分此類患者到CT這步就可診斷出隱匿性骨折。
圖1同一患者同一部位的CT(a)和MRI圖像(b,T1相;c,STIR相)??梢奀T未發(fā)現(xiàn)骨折線,而MRI可明顯看到骨折線。(圖片摘自HaubroM,etal.Injury,2015,46(8))
骨挫傷
有學者將骨挫傷歸為隱匿性骨折,它是指暴力導致的骨皮質(zhì)下骨髓水腫、出血和骨小梁斷裂,從而引起局部疼痛,最常見于膝關(guān)節(jié),發(fā)病率為14%~80%。低年資醫(yī)生對骨挫傷的認識度和警惕性往往不夠,不及時做出診斷則容易錯過最佳治療時機。
骨挫傷在X線和CT片上呈陰性,只有MRI可以確診,可見它較隱匿性骨折更為「隱匿」。據(jù)研究,MRI對其診斷的敏感性是91%~96%,特異性是86%~96%。我們在骨挫傷的MRI片上,常能看到形態(tài)各異的骨挫傷圖像,如地圖狀、線狀等(圖2)。
圖2MRI圖像(T1相)示地圖狀、線狀骨挫傷。(圖片摘自VelletAD,etal.Radiology,1991,178(1))
膝關(guān)節(jié)骨挫傷有如下特點:
①它常發(fā)生在脛骨平臺后緣;
②它往往不是單一病變,常伴有周圍組織損傷,發(fā)生率依次如下:前交叉韌帶(98%)、外側(cè)半月板(54%)、內(nèi)側(cè)半月板(51%)、后交叉韌帶(28%)和內(nèi)側(cè)副韌帶(22%);
③它容易導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;
④目前有研究報道它是加速骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的一個危險因素。
綜上所述,外傷后不能只簡單診斷為軟組織損傷,特別對疼痛癥狀較重的患者,要懷疑隱匿性骨折和骨挫傷的可能。應(yīng)對每位外傷患者進行全面的體格檢查,同時結(jié)合CT或/和MRI檢查,方能做到全面診斷、合理治療。
1.治療因創(chuàng)傷、外科手術(shù)等引起的軟組織損傷腫脹。癥狀如:扭挫傷、骨折、慢性勞損、燒燙傷、整形手術(shù)、靜脈曲張、靜脈炎、淋巴回流障礙等各種原因所致軟組織損傷腫脹。 2.治療各期內(nèi)痔、混合痔、炎性外痔、血栓性外痔等各種類型痔引起的出血、脫出、疼痛、腫脹、瘙癢等。也可用于痔手術(shù)后腫脹、疼痛的治療。
健客價: ¥40用于骨性關(guān)節(jié)炎;風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎;骨折。
健客價: ¥9.5舒筋活絡(luò),消腫散瘀,接骨止痛。用于跌打損傷,扭腰岔氣,筋傷骨折屬于淤血阻絡(luò)者。
健客價: ¥6.51.急慢性風濕性、急慢性關(guān)節(jié)炎、急慢性強直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎。 2.肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。 3.腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。 4.急性痛風。 5.痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。 6.創(chuàng)傷后的疼痛與炎癥,如扭傷、肌肉拉傷等; 7.耳鼻喉嚴重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等),應(yīng)同時使用抗感染藥物。
健客價: ¥4.5活血化瘀,消腫止痛,舒筋壯骨。用于跌打損傷,閃腰岔氣,傷筋動骨,瘀血腫痛。
健客價: ¥31活血化瘀,消腫止痛。用于軟組織損傷、骨折等。
健客價: ¥10活血化瘀,祛風除濕,消腫止痛。用于風濕性關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、骨折及軟組織損傷。
健客價: ¥35(1)類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊椎炎。 (2)肩周炎、滑囊炎、肌腱鞘炎。 (3)腰背痛、扭傷、勞損及其它軟組織損傷。 (4)急性痛風。 (5)痛經(jīng)、牙痛和術(shù)后疼痛。
健客價: ¥14化瘀止血,活血止痛,解毒消腫。用于跌打損傷,瘀血腫痛,吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血,手術(shù)出血,瘡瘍腫毒及軟組織挫傷,閉合性骨折,支氣管擴張及肺結(jié)核咳血,潰瘍病出血,以及皮膚感染性疾病。
健客價: ¥17活血化瘀,祛風除濕,消腫止痛。用于風濕性關(guān)節(jié)炎,腰肌勞損,骨折及軟組織損傷。
健客價: ¥21活血止痛,化瘀止血。用于多種外科手術(shù)后的刀口疼痛、出血,外傷骨折,筋骨扭傷,風濕痹痛以及崩漏、痛經(jīng)、牙齦腫痛、出血等。
健客價: ¥6.5用于緩解骨關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、骨關(guān)節(jié)痛、外傷后及骨折愈合后引起的疼痛。
健客價: ¥50用于緩解局部疼痛及炎癥,適用于四肢急性軟組織損傷,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。
健客價: ¥14活血化瘀,消腫止痛。用于軟組織損傷、骨折等。
健客價: ¥28活血止痛,化瘀止血。用于多種外科手術(shù)后的刀口疼痛、出血,外傷骨折,筋骨扭傷,風濕痹痛以及崩漏、痛經(jīng)、牙齦腫痛、出血等。
健客價: ¥15活血止痛,化瘀止血。用于多種外科手術(shù)后的刀口疼痛、出血,外傷骨折,筋骨扭傷,風濕痹痛以及崩漏、痛經(jīng)、牙齦腫痛、出血。
健客價: ¥8益氣養(yǎng)血,祛風除濕,活血止痛。用于氣血不足,風濕瘀阻,肌肉關(guān)節(jié)酸痛,關(guān)節(jié)腫大、僵硬變形或肌肉萎縮,氣短乏力;風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎,腰肌勞損,軟組織損傷屬上述證候者。
健客價: ¥471. 急慢性風濕性或類風濕性關(guān)節(jié)炎。2. 肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。3. 腰背痛、扭傷、勞損及其它軟組織損傷。4. 急性痛風。5. 痛經(jīng)、牙痛和術(shù)后疼痛等。
健客價: ¥11活血化瘀、消腫止痛。用于骨質(zhì)增生引起的功能性障礙、軟組織損傷及各種腫脹、酸脹、麻木疼痛等。
健客價: ¥23活血化瘀,行氣止痛。用于急性胸壁扭挫傷之瘀滯癥。也可用于急性軟組織損傷血瘀氣滯證,癥見疼痛、腫脹、瘀斑、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、脈弦澀。
健客價: ¥36適應(yīng)癥為1.急慢性風濕性、急慢性關(guān)節(jié)炎、急慢性強直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎。2.肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。3.腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。4.急性痛風。5.痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。6.創(chuàng)傷后的疼痛與炎癥,如扭傷、肌肉拉傷等;7.耳鼻喉嚴重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等),應(yīng)同時使用抗感染藥物。
健客價: ¥5(1)急慢性風濕性或類風濕性關(guān)節(jié)炎,急慢性關(guān)節(jié)炎、急慢性強直性脊椎炎。 (2)肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。 (3)腰背痛、扭傷、勞損及其它軟組織損傷。 (4)急性痛風。 (5)痛經(jīng)、牙痛和術(shù)后疼痛。
健客價: ¥13該產(chǎn)品對于頸椎病、腰椎管狹窄、腰間盤脫出、骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、強直性脊柱炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等各種骨關(guān)節(jié)疾病及軟組織損傷(肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊)等引起的疼痛有緩解作用。
健客價: ¥25化瘀止血,活血止痛,解毒消腫。用于跌打損傷,瘀血腫痛,吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血,手術(shù)出血,瘡瘍腫毒及軟組織挫傷,閉合性骨折,支氣管擴張及肺結(jié)核咳血,潰瘍病出血,以及皮膚感染性疾病。
健客價: ¥15