薦讀：骨質(zhì)疏松癥如何科學(xué)合理地用藥？

　　一、骨質(zhì)疏松癥（OP）

　　骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。

　　二、OP的風(fēng)險(xiǎn)因素

　　高齡、絕經(jīng)后女性、低體重、性激素低下、咖啡及碳酸飲料、少動和制動、膳食中鈣和（或）VD缺乏、光照少（戶外活動少）、吸煙、酗酒（＞2次/d）和藥物等。

　　可引起或加重OP的藥物有：鋰鹽、抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素、肝素、苯妥英、質(zhì)子泵拮抗劑（≥1年）、甲狀腺素（過度替代或抑制的劑量）、5羥色胺再攝取抑制劑等。

　　三、骨質(zhì)疏松癥分類

　　原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為三種：

　?、俳^經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；

　?、诶夏晷怨琴|(zhì)疏松癥（Ⅱ型）一般指老年人70歲后發(fā)生的OP；

　?、厶匕l(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。

　　四、典型的臨床表現(xiàn)

　　1、疼痛：疼痛部位包括胸、背。

　　2、脊柱變形：0P嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。下肢肌肉痙攣（“夜間睡眠中柚筋”），指（趾）甲變軟、變脆和易裂。

　　3、脆性骨折

　　五、診斷

　　病史和體檢是臨床診斷的基本依據(jù)，確診依賴于X線檢查或骨密度測定。雙能X線吸收法（DXA）是目前公認(rèn)的骨密度檢查。與正常年輕人相比，骨密度下降2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差診斷OP，即：T值≤-2.5診斷為骨質(zhì)疏松；-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少；T值≥-1.0為正常。

　　六、藥物治療

　?。ㄒ唬┭a(bǔ)充鈣劑和維生素D

　　1、鈣劑

　　我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日攝入推薦量800mg（元素鈣量）是維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后女性和老年人每日鈣攝入推薦量為400mg，故每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500～600mg。

　　2、維生素D

　　成年人每日攝入推薦量為800IU，老年人因攝入和吸收問題、戶外活動減少日照不足和皮膚合成維生素D3的能力下降（約為成人的40%），維生素D缺乏普遍存在。老年人維生素D推薦劑量為800～1200IU/d?？诜a(bǔ)充天然維生素D最為安全。當(dāng)有腎功能減退時(shí)，其25-OH-VD3轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-（OH）2-VD3的能力降低。宜用阿法骨化醇或骨化三醇。

　?。ǘ┎煌愋蚈P的藥物選擇

　　1、老年性骨質(zhì)疏松癥

　　鈣制劑+維生素D+骨吸收抑制劑(阿侖膦酸鈉)

　　2、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松

　　（1）激素替代治療（HRT）在基礎(chǔ)治療即鈣制劑+VD基礎(chǔ)上，聯(lián)合雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療是防治女性絕經(jīng)后OP的有效措施。

　?、龠m應(yīng)證：有絕經(jīng)期癥狀及（或）骨質(zhì)疏松癥及（或）骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的女性，提倡絕經(jīng)早期開始用獲益/風(fēng)險(xiǎn)比值更大。

　?、诮勺C：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血檢性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。

　　（2）選擇性雌激素調(diào)節(jié)因子類藥物：能有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。

　?。?）降鈣素：能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。

　?。?）雙膦酸鹽：能有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換，對重度骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后女性有益，可降低椎體骨折和髖骨骨折發(fā)生率。

　?。?）甲狀旁腺素（特立帕肽）：有促進(jìn)骨形成的作用，間斷使用能夠有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。

　　（三）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松

　?。?）高尿鈣繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)：可應(yīng)用氫氯噻嗪12.5-25mg/d減輕尿鈣的丟失；另外可選擇雙膦酸鹽或降鈣素。

　?。?）糖皮質(zhì)激素所致OP：糖皮質(zhì)激素刺激破骨細(xì)胞的骨吸收和抑制成骨細(xì)胞的骨骼形成。治療上可應(yīng)用雙膦酸鹽，補(bǔ)鈣和維生素D。

　　七、用藥注意事項(xiàng)

　?。ㄒ唬┐萍に?/p>

　　1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格控制雌激素的禁忌證，并定期監(jiān)測血漿雌激素水平。需長期用藥維持治療，若癥狀緩解后立即停藥容易復(fù)發(fā)。提倡圍絕經(jīng)期即開始應(yīng)用。

　　2、采用聯(lián)合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預(yù)防或治療效果會優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量。

　　3、監(jiān)測雌激素不良反應(yīng)，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標(biāo)。

　?。ǘ┙碘}素

　　1、對蛋白質(zhì)過敏者可能對降鈣素過敏，用前宜作皮膚敏感試驗(yàn)，對有皮疹、氣管哮喘者慎用。

　　2、大劑量短期治療時(shí)，少數(shù)患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下。妊娠期婦女慎用。

　?。ㄈ╇p膦酸鹽

　　1、為減少不良反應(yīng)，不要同時(shí)使用2種雙膦酸鹽藥。

　　2、食管炎為主要不良反應(yīng)，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應(yīng)用。為了避免消化道不良反應(yīng)也可靜脈給藥。

　　3、低鈣血癥者禁用；心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用；對雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。

　　4、多價(jià)陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應(yīng)監(jiān)測血漿鈣、磷等和血小板計(jì)數(shù)。

　　5、嚴(yán)重腎功能不全者（Ccr＜35ml/min）禁用。高濃度快速注入時(shí)，在血液中可能與鈣螯合形成復(fù)合物導(dǎo)致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。

　　6、不宜與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用。與抗酸藥、鐵劑或含2價(jià)金屬離子的藥物合用，會降低本品的生物利用度。建議在服用二膦酸鹽后lh才可服用抗酸藥、鈣劑等。

　　7、用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。

　　8、口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應(yīng)及時(shí)治療。

　?。ㄋ模┚S生素D及其衍生物

　　1、防止出現(xiàn)高鈣血癥和高尿鈣癥，定期監(jiān)測血鈣水平和尿鈣排量。

　　2、大量連續(xù)應(yīng)用維生素D可發(fā)生中毒，維生素D的推薦劑量為800～1200IU，與中毒劑量相差甚遠(yuǎn)。一般成人超過50000IU/d，兒童超過20000IU/d，連續(xù)數(shù)月可能會發(fā)生中毒。

　　3、配伍禁忌，活性維生素D代謝物與噻嗪類利尿劑合用，有發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素對維生素D有拮抗作用，可減少消化道對鈣、磷的吸收，降低血鈣濃度，須定期測定尿鈣水平。雌激素可增加鈣吸收，應(yīng)相應(yīng)減少活性維生素D用量；阿法骨化醇與含鎂制劑并用，可致高鎂血癥，應(yīng)予慎用。考來烯胺、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對維生素D的吸收。洋地黃與維生素D同用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榫S生素D可引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常。

　　4、有高鈣、高磷和高脂血癥，動脈硬化和心功能不全者慎用；高磷血癥伴腎性佝倭疾病禁用；妊娠期使用過量可導(dǎo)致胎兒畸形、甲狀旁腺功能抑制而使新生兒長期低血鈣抽搐，應(yīng)慎用。

　　5、降鈣素與維生素D同用可抵消前者對高鈣血癥的療效。

　　八、患者教育

　　脆性骨折是可防治的。早期診斷、及時(shí)預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)，并采用規(guī)范的防治措施十分重要。預(yù)防策略包括如下：

　　1、保持健康生活習(xí)慣

　　攝入富含鈣、蛋白質(zhì)和低鹽的均衡膳食，適度運(yùn)動，戒煙少酒，少飲咖啡和碳酸飲料。日光照可以使皮膚維生素D合成增加，促進(jìn)骨鈣沉著。上臂暴露日光浴15～20分鐘，但需注意的是，紫外線受到玻璃、防曬霜阻隔，因而隔著玻璃曬太陽、涂肪曬霜去戶外對增高體內(nèi)維生素D是沒有效果的。北緯35°以北地區(qū)冬季的日光照度不足以合成維生素D。

　　2、預(yù)防跌倒和外傷降低骨折風(fēng)險(xiǎn)

　　鍛煉是OP治療和預(yù)防的重要內(nèi)容，少動或制動可引起骨質(zhì)量下降，及肌肉質(zhì)量的減少，建議緩慢開始，逐漸增加活動量，每天行走30分鐘，每周2～3次抗阻運(yùn)動。

　　3、查骨密度年齡

　　女性＞65歲、男性＞70歲、或有骨折史的65歲以上男性至少需要查1次骨密度；骨密度的復(fù)査間隔尚無定論。

　　4、在醫(yī)生指導(dǎo)下合理選擇

　　堅(jiān)持規(guī)律服抗OP藥，注意服藥方式及藥物間相互作用。

　　5、補(bǔ)充鈣劑以清晨和睡前各用1次為佳

　　如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小時(shí)服用，以減少食物對鈣吸收的影響。