膝關(guān)節(jié)是下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，脛骨平臺(tái)骨折影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及其功能。這些骨折大致可以分為低能量和高能量?jī)纱箢?。骨折類型不同，其合并損傷、潛在合并癥、骨折預(yù)后等都有所不同。脛骨平臺(tái)骨折的治療目的是保留和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能；為此需要維持下肢力學(xué)軸線，解剖復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，恢復(fù)韌帶穩(wěn)定性，保留膝關(guān)節(jié)無(wú)痛活動(dòng)。近年來(lái)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到保護(hù)傷后周圍軟組織的重要性。保護(hù)軟組織、分期固定和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)改善脛骨平臺(tái)骨折的預(yù)后。本章將根據(jù)各種骨折類型對(duì)其治療方法以及相關(guān)治療進(jìn)展進(jìn)行討論。

 

　　二應(yīng)用解剖

 

　　脛腓骨中，脛骨承受絕大部分的體重，腓骨為肌肉提供止點(diǎn)。外側(cè)副韌帶和股二頭肌均止于腓骨頭。內(nèi)外側(cè)平臺(tái)表面均為透明軟骨覆蓋；但內(nèi)側(cè)平臺(tái)較大、凹陷；外側(cè)平臺(tái)較小、隆起。據(jù)此可通過(guò)側(cè)位片區(qū)分內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，從而避免術(shù)中螺釘穿透關(guān)節(jié)。內(nèi)外側(cè)平臺(tái)上方還有纖維軟骨半月板覆蓋，二者由前方的半月板間韌帶相連。內(nèi)外側(cè)半月板與平臺(tái)之間由冠狀韌帶相連，術(shù)中常需切斷該韌帶來(lái)觀察關(guān)節(jié)面。內(nèi)外側(cè)平臺(tái)間有內(nèi)外側(cè)脛骨髁間棘；二者分別是交叉韌帶和半月板的止點(diǎn)。

 

 

　　關(guān)節(jié)面下方3cm脛骨前外側(cè)突起是髕韌帶止點(diǎn)——脛骨結(jié)節(jié)。髕韌帶后方是血供豐富的脂肪墊。脛骨結(jié)節(jié)近端外側(cè)是髂脛束止點(diǎn)——Gerdy結(jié)節(jié)。在Gerdy結(jié)節(jié)外側(cè)，脛腓骨近端構(gòu)成由透明軟骨覆蓋的上脛腓關(guān)節(jié)。內(nèi)側(cè)副韌帶止于脛骨近端內(nèi)側(cè)，與止于腓骨頭的外側(cè)副韌帶一起控制內(nèi)外翻穩(wěn)定；位于關(guān)節(jié)內(nèi)的前后交叉韌帶控制前后向穩(wěn)定性。

 

　　小腿前間室肌肉附著在脛骨近端外側(cè)，膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路需將其掀起。脛骨近端內(nèi)側(cè)有鵝足附麗，但缺乏肌肉覆蓋。所以高能量損傷后脛骨近端內(nèi)側(cè)在接受二次手術(shù)時(shí)更容易出現(xiàn)軟組織問(wèn)題。

 

　　脛骨平臺(tái)骨折有神經(jīng)血管損傷的可能。腓總神經(jīng)在上脛腓關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)繞過(guò)腓骨頸后分成深淺兩支。腘動(dòng)脈在脛骨近端后內(nèi)側(cè)分成脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈。在高能量骨折或合并膝關(guān)節(jié)脫位時(shí)容易出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷。傷后檢查必須注意肢體遠(yuǎn)端神經(jīng)血管情況，如果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端脈搏減弱，應(yīng)檢查踝-肱動(dòng)脈指數(shù)、彩色多普勒超聲或作血管造影。術(shù)中屈膝可令神經(jīng)血管遠(yuǎn)離平臺(tái)后表面，降低受損的可能。

 

　　三損傷機(jī)制

 

　　以前脛骨近端骨折多是低能量損傷，曾被稱為跳躍者骨折。目前多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折的病因是機(jī)動(dòng)車事故和高處墜落傷。多數(shù)由軸向暴力直接壓縮平臺(tái)引起，同時(shí)合并內(nèi)翻或外翻力矩；也有間接剪切暴力引起的。股骨髁前部呈楔形；在膝關(guān)節(jié)完全伸直位時(shí)，損傷暴力將股骨髁擠入脛骨平臺(tái)內(nèi)。暴力方向、大小、受力部位，以及損傷時(shí)膝關(guān)節(jié)體位，共同決定了骨折類型、折端粉碎和移位程度。

 

　　正常膝關(guān)節(jié)外翻7度，損傷暴力方向多由外向內(nèi)；這兩個(gè)因素使得單間室脛骨平臺(tái)骨折最常累及外側(cè)平臺(tái)?；颊吣挲g和骨骼質(zhì)量等因素也會(huì)影響骨折類型。老年患者骨質(zhì)疏松，軟骨下骨抗軸向負(fù)荷能力差，更容易出現(xiàn)塌陷骨折。相反，年輕患者軟骨下骨致密，更容易出現(xiàn)劈裂骨折，同時(shí)伴有對(duì)側(cè)韌帶斷裂。

 

　　四臨床檢查

 

　　脛骨平臺(tái)骨折后患者都有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、患肢無(wú)法負(fù)重。體檢時(shí)應(yīng)注意軟組織完整性。深層挫傷、出血性水皰和大面積腫脹都提示軟組織損傷嚴(yán)重，此時(shí)不應(yīng)進(jìn)行早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（openreductionandinternalfixation，ORIF）。如果有開(kāi)放傷口，可行膝關(guān)節(jié)注水試驗(yàn)，明確是否與關(guān)節(jié)腔、骨折端相通。

 

　　高能量損傷后應(yīng)注意肢體遠(yuǎn)端脈搏、神經(jīng)功能以及間室壓力。如果脈搏減弱，應(yīng)測(cè)量踝/肱動(dòng)脈指數(shù)，如小于0.9，提示有動(dòng)脈損傷，需行血管造影。

 

　　脛骨平臺(tái)骨折時(shí)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷者約占7％～43％，半月板損傷可高達(dá)50％。傷后早期患者疼痛，體檢可能難以判斷韌帶損傷。麻醉下伸膝位檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)，如股骨-脛骨關(guān)節(jié)夾角增大超過(guò)10度，提示有側(cè)副韌帶損傷。外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷發(fā)生率相對(duì)較高。

 

 

　　五影像學(xué)檢查

 

　　膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷系列X片應(yīng)包括正位片、側(cè)位片（如圖1）、雙斜位片。斜位片有助于發(fā)現(xiàn)正側(cè)位片無(wú)法顯示的關(guān)節(jié)面輕微塌陷或劈裂。由于脛骨關(guān)節(jié)面后傾10～15度，所以將球管向頭向傾斜10～15度能更精確地顯示關(guān)節(jié)面。高能量骨折移位嚴(yán)重時(shí)，需要在牽引下拍攝X片，通過(guò)韌帶復(fù)位作用使劈裂骨塊復(fù)位，提供更多骨折信息。X片還能評(píng)估韌帶損傷。腓骨頭撕脫和Segond骨折（外側(cè)關(guān)節(jié)囊撕脫）提示合并韌帶傷，Pellegrini-Stieda病變（沿內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化）見(jiàn)于晚期，提示有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

 

　　已經(jīng)證實(shí)計(jì)算機(jī)化斷層顯像（computerizedtomography，CT）能提高醫(yī)生對(duì)脛骨平臺(tái)骨折分型診斷的一致性，多應(yīng)用常規(guī)CT掃描。冠狀位和矢狀位重建（如圖2）能清楚顯示平臺(tái)骨折線的走向、移位程度和關(guān)節(jié)面粉碎/塌陷的位置、深度。對(duì)手術(shù)切口、接骨板/螺釘固定位置的選擇非常有用。高能量骨折時(shí)可以先行超關(guān)節(jié)外固定架固定，撐開(kāi)復(fù)位骨折后再行CT掃描，能改善對(duì)骨折細(xì)節(jié)的判斷。