踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端、距骨三骨以及將他們聯(lián)系在一起的三組韌帶復(fù)合體（下脛腓復(fù)合體、內(nèi)側(cè)三角韌帶復(fù)合體、外側(cè)韌帶復(fù)合體）組成。骨性結(jié)構(gòu)及韌帶復(fù)合體一起維持踝關(guān)節(jié)行走時(shí)的穩(wěn)定和力線。踝穴在踝關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)時(shí)均和距骨各關(guān)節(jié)面有著緊密的接觸和良好的匹配關(guān)系。踝關(guān)節(jié)的軟骨較薄，如因骨折等原因破壞了這種踝穴和距骨的匹配關(guān)系，將很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨某區(qū)域的超負(fù)荷而出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

 

　　一、臨床評(píng)估：

 

　　1、臨床檢查：接診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患者的受傷機(jī)制，體格檢查應(yīng)重點(diǎn)檢查患處的皮膚和血運(yùn)情況。

 

　　2、影像學(xué)檢查：踝關(guān)節(jié)骨折的X片檢查應(yīng)包括3個(gè)方面：前后位、側(cè)位、內(nèi)旋20°的前后位（踝穴位），X片檢查范圍應(yīng)包括膝關(guān)節(jié)以防止漏診腓骨頭骨折。當(dāng)骨折較粉碎或合并有后踝骨折時(shí)，（三維）CT掃描可以清楚地顯示骨塊的大小和準(zhǔn)確位置，對(duì)制定治療方案非常有幫助。MRI在觀察有無踝關(guān)節(jié)隱性骨折和韌帶損傷方面有一定的價(jià)值。

 

　　3、骨折分型：踝關(guān)節(jié)骨折分型常用AODanis-Weber分型和Lauge-Hansen分型。Danis-Weber

 

　　分型基于腓骨骨折線和下脛腓聯(lián)合的位置關(guān)系，將踝關(guān)節(jié)骨折分為三型和相應(yīng)亞型

 

　　Lauge-Hansen根據(jù)受傷時(shí)足部所處的位置、外力作用的方向以及不同的創(chuàng)傷病理改變分為旋后-內(nèi)收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型和旋前背屈型

 

　　雖然兩種分型系統(tǒng)都很常用，但也都并不完美。AO分型對(duì)手術(shù)治療有一定指導(dǎo)意義。Lauge-Hansen分型主要基于踝關(guān)節(jié)的間接損傷機(jī)制，常用來指導(dǎo)骨折的閉合復(fù)位。此外，根據(jù)骨折穩(wěn)定性的不同，踝關(guān)節(jié)骨折可分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折，穩(wěn)定性骨折的定義是指踝關(guān)節(jié)骨折移位尚不足以造成踝關(guān)節(jié)功能長期的損害和正常生理承受應(yīng)力能力的損害。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（內(nèi)踝和三角韌帶）是否受損常常是決定骨折穩(wěn)定與否的關(guān)鍵。

 

 

　　二、治療策略

 

　　1、非手術(shù)治療：穩(wěn)定性骨折可以考慮保守治療，如石膏、支具等固定踝關(guān)節(jié)于中立位6-8周，但在早期，每隔1-2周應(yīng)復(fù)查X片，如發(fā)現(xiàn)骨折移位應(yīng)及時(shí)處理。

 

　　2、手術(shù)治療：

 

　?。?）手術(shù)適應(yīng)癥：如果踝關(guān)節(jié)骨折后不能得到穩(wěn)定的解剖復(fù)位，則要考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

 

　?。?）手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)前處理：閉合性骨折的內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)在傷后6~8小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行，否則，可能產(chǎn)生嚴(yán)重的軟組織水腫，體查患者時(shí)可以發(fā)現(xiàn)小腿正常皮紋消失，表皮發(fā)亮，甚至出現(xiàn)張力性水皰。此時(shí)就應(yīng)延遲手術(shù)至傷后1-2周，皮膚重新出現(xiàn)皺褶等消腫跡象出現(xiàn)時(shí)。

 

　　如果不能立即行手術(shù)治療，應(yīng)先對(duì)骨折進(jìn)行手法復(fù)位并臨時(shí)石膏固定、患肢抬高、冰敷，足底靜脈泵等治療，好處是利于消腫和防止進(jìn)一步的血管和關(guān)節(jié)面軟骨的壓迫甚至皮膚受壓缺血壞死。需要提出的一點(diǎn)是，如果伴有距骨嚴(yán)重脫位而手法復(fù)位失敗時(shí)應(yīng)進(jìn)行緊急的切開復(fù)位。

 

　　術(shù)前抗生素的應(yīng)用：為防止踝部骨折術(shù)后感染，應(yīng)常規(guī)于切皮前半小時(shí)應(yīng)用抗生素。但因踝部骨折的感染率很低，尚沒有明確的證據(jù)表明抗生素可以有效地降低感染率。

 

　?。?）手術(shù)操作：麻醉采用腰椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，也可以采用坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。體位為仰臥位或側(cè)臥位。首先應(yīng)重建腓骨的解剖結(jié)構(gòu)以提供支撐，再處理內(nèi)踝和后踝4。

 

　　①外踝骨折的處理：行踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，可略偏前或偏后，但需小心勿傷及腓骨前緣的腓淺神經(jīng)和后緣的腓腸神經(jīng)。最小范圍地剝離骨膜顯露骨折線，以尖復(fù)位鉗和克氏針解剖復(fù)位和臨時(shí)固定。

 

　　AO分型A型骨折行接骨板、克氏針或4.0mm松質(zhì)骨加壓螺釘張力帶內(nèi)固定；B型和C型骨折均采用接骨板（重建板、1/3管狀板、解剖板）及螺釘內(nèi)固定。接骨板一般置于腓骨的外側(cè)，也可以置于腓骨的后位（這時(shí)候需要行后外側(cè)切口，將腓側(cè)肌腱適度剝開以便放置鋼板）。骨折線為橫形或短斜形時(shí)，可選用6~7孔板，于骨折線兩端各留置3孔，在脛距關(guān)節(jié)面以上水平置入皮質(zhì)骨螺釘；在其水平以下，置入松質(zhì)骨螺釘，并注意入釘長度，不可進(jìn)入外踝與距骨之間的關(guān)節(jié)面；骨折線為長斜形時(shí)，骨折復(fù)位后，如骨折線方向在矢狀位，可經(jīng)放置在外側(cè)的固定板置入1枚螺釘垂直骨折線；如骨折線方向在額狀位，可先矢狀位垂直骨折線從前向后置入1枚3.5mm皮質(zhì)骨拉力螺釘固定，然后再進(jìn)行外側(cè)板釘固定的操作。在進(jìn)行腓骨骨折的固定時(shí)應(yīng)注意觀察腓骨是否完全進(jìn)入脛骨遠(yuǎn)端的腓骨切跡。在少數(shù)情況下，腓骨骨折無法復(fù)位時(shí)考慮內(nèi)側(cè)三角韌帶或軟骨片嵌入內(nèi)側(cè)骨折線影響復(fù)位，需行內(nèi)側(cè)切口輔助復(fù)位。

 

　　單純腓骨中上段骨折過去往往行保守治療，現(xiàn)在認(rèn)為腓骨中上段骨折如合并下脛腓聯(lián)合、骨間膜以及三角韌帶的損傷，影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性時(shí)也應(yīng)行復(fù)位內(nèi)固定。腓骨頭下骨折因靠近腓總神經(jīng)，手術(shù)牽拉易發(fā)生腓總神經(jīng)損傷，一般不予固定，但如果伴有下脛腓不穩(wěn)定，可以在腓骨遠(yuǎn)段單純行下脛腓螺釘固定。伴有腓骨側(cè)的下脛腓韌帶撕脫骨折，可復(fù)位后以1枚帶墊圈的4.0mm松質(zhì)骨螺釘固定。

 

　　如伴有外側(cè)副韌帶的損傷，影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)同時(shí)予以修復(fù)。

 

　?、趦?nèi)踝骨折：內(nèi)踝骨折復(fù)位良好可以考慮透視下經(jīng)皮操作以2枚4.0mm空心釘固定。有移位的內(nèi)踝骨折應(yīng)行切開復(fù)位，沿內(nèi)踝的前緣做弧形切口可以同時(shí)顯露關(guān)節(jié)面，并從兩個(gè)平面上顯露內(nèi)踝骨折，有利于內(nèi)踝骨折的精確復(fù)位和關(guān)節(jié)面軟骨損傷的探查。切開皮膚、皮下組織，盡可能小范圍剝離骨膜，清晰觀察到骨折線后，內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，使骨折復(fù)位，用巾鉗作臨時(shí)固定，分別于前后沿內(nèi)踝關(guān)節(jié)面的方向平行置入2枚4.0mm松質(zhì)骨螺釘或空心螺釘（如骨折穩(wěn)定且骨質(zhì)較好可選用可吸收螺釘）；如果是粉碎性骨折，可根據(jù)情況選用克氏針張力帶。

 

　　如骨折線在內(nèi)踝上方（脛距關(guān)節(jié)面頂部以上）呈矢狀面垂直向下，骨折塊較大，此類骨折如行前述方向固定可能會(huì)導(dǎo)致骨折向上移位，螺釘方向應(yīng)以平行脛距關(guān)節(jié)面為宜或行鋼板固定以增加穩(wěn)定性。

 

　　如果X片上沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝骨折，而內(nèi)側(cè)有壓痛和瘀斑者應(yīng)考慮三角韌帶損傷的可能。一般不需常規(guī)探查。如果腓骨骨折復(fù)位后術(shù)中X片檢查內(nèi)側(cè)間隙仍增寬或腓骨骨折復(fù)位困難時(shí)則應(yīng)探查三角韌帶并修復(fù)之。

 

　?、酆篚坠钦郏汉篚坠钦圩畛０l(fā)生于脛骨后外側(cè)，此處有下脛腓后韌帶與外踝連接。一般認(rèn)為如果后踝骨折塊累及超過25％的關(guān)節(jié)面且移位大于1mm時(shí)，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。但近來也有生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明當(dāng)后踝骨折塊大于或等于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10％時(shí),即需行復(fù)位固定，否則將改變關(guān)節(jié)內(nèi)原有的接觸應(yīng)力，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。術(shù)中將外踝解剖復(fù)位后，因?yàn)橄旅勲韬箜g帶的牽拉，常可以使后踝骨折塊獲得滿意復(fù)位。如術(shù)中透視見后踝骨折復(fù)位滿意，可以在透視下經(jīng)皮操作以兩枚4.0mm或4.5mm空心釘從前向后固定。操作時(shí)須注意勿傷及脛前血管神經(jīng)。如復(fù)位不滿意，可以延長外側(cè)切口從腓骨和腓骨肌腱之間進(jìn)入或行后外側(cè)切口從腓骨肌腱和跟腱之間進(jìn)入（需術(shù)前計(jì)劃）顯露骨折，行復(fù)位，從后向前或從前向后打入螺釘固定，如骨折塊較大，也可行后路支撐鋼板固定。

 

　?、芟旅勲杪?lián)合損傷的處理：以往，下脛腓聯(lián)合損傷的術(shù)前診斷主要依靠踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和踝穴位X線片，現(xiàn)在認(rèn)為多層螺旋CT的MPR橫斷位圖像可清晰觀察下脛腓聯(lián)合間隙的寬度變化，能更準(zhǔn)確地判斷下脛腓聯(lián)合是否損傷，也有學(xué)者采用MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查評(píng)估下脛腓聯(lián)合損傷，認(rèn)為準(zhǔn)確率頗高?；謴?fù)下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系對(duì)于踝關(guān)節(jié)的功能非常重要。目前臨床上廣泛認(rèn)同固定下脛腓聯(lián)合的指征是：①內(nèi)踝三角韌帶損傷未修復(fù)，腓骨骨折線高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3cm以上；②不行固定的腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷；③陳舊性的下脛腓分離;④下脛腓聯(lián)合復(fù)位不穩(wěn)定。

 

　　在術(shù)中如何判斷下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，常采用Cotton試驗(yàn)和應(yīng)力外旋試驗(yàn)。Cotton試驗(yàn)指在固定了內(nèi)外踝骨折以后，固定脛骨遠(yuǎn)端，用尖鉤輕輕向外牽拉腓骨并觀察，如果活動(dòng)超過3~4mm則提示有明顯的下脛腓不穩(wěn)定，需要固定。也可以于內(nèi)外踝骨折固定后行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力外旋試驗(yàn)，如透視下踝穴位片脛腓間隙較前增寬>3mm，即認(rèn)為不穩(wěn)定需要固定下脛腓聯(lián)合。

 

　　下脛腓聯(lián)合固定物，一般采用1-2枚直徑3.5~4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘（一般來說，2枚螺釘或1枚較粗的螺釘能提供更高的穩(wěn)定性）緊靠下脛腓聯(lián)合的上方，平行于脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25~30°，固定三層皮質(zhì)(腓骨雙側(cè)，脛骨外側(cè)皮質(zhì))，螺釘頂端位于脛骨髓腔內(nèi)，目的是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中可以適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)，不容易發(fā)生螺釘折斷；螺釘也可以穿透四層皮質(zhì)，一則能提供更好的穩(wěn)定性，二則如果發(fā)生螺釘斷裂，可以從脛骨內(nèi)側(cè)開窗輕易取出斷釘。之所以采用皮質(zhì)骨螺釘是因?yàn)橹饕康氖蔷S持下脛腓聯(lián)合的正常位置，而不是對(duì)其加壓從而使下脛腓聯(lián)合變窄，致踝關(guān)節(jié)背伸受限。固定下脛腓聯(lián)合時(shí)踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于背伸位，因?yàn)榫喙求w關(guān)節(jié)面略呈前寬后窄，這樣可以避免踝穴狹窄而導(dǎo)致關(guān)節(jié)背伸受限。也有文獻(xiàn)認(rèn)為下脛腓固定時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置如何并不影響功能。

 

 

　　下脛腓聯(lián)合固定物除了螺釘以外，還可考慮脛腓鉤。脛腓鉤鉤向腓骨后方，環(huán)部固定在脛骨前方并通過環(huán)部用松質(zhì)骨螺釘固定。它的優(yōu)點(diǎn)是可以允許下脛腓聯(lián)合正常的微動(dòng)，不易折斷。弊端是對(duì)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的維持不如螺釘。

 

　　另外，還可以采用1~2枚4.0mm或4.5mm可吸收螺釘固定下脛腓，其優(yōu)點(diǎn)是避免二次取內(nèi)固定手術(shù)。在腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合、三角韌帶損傷時(shí)尤其適用。

 

　　內(nèi)固定物取出時(shí)間：目前尚存在爭議，大部分文獻(xiàn)認(rèn)為術(shù)后應(yīng)常規(guī)取出下脛腓螺釘以免限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)或?qū)е侣葆敂嗔眩珪r(shí)間不宜太早，以防由于愈合時(shí)間不夠而致下脛腓聯(lián)合再分離，術(shù)后8~12周以后取出螺釘比較合適。取出之前應(yīng)限制踝關(guān)節(jié)的負(fù)重以免出現(xiàn)螺釘斷裂。也有研究認(rèn)為螺釘固定三層皮質(zhì)的情況下可以允許術(shù)后負(fù)重，且可以保留螺釘至取內(nèi)外踝固定時(shí)一塊取出,也未發(fā)現(xiàn)明顯不良后果。

 

　?。?）術(shù)后處理：術(shù)后患肢抬高，踝關(guān)節(jié)90°中立位石膏或支具固定，冰敷和足泵對(duì)消腫有一定作用。3天左右疼痛減輕后開始進(jìn)行足趾的主動(dòng)功能鍛煉。是否進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的早期主動(dòng)活動(dòng)尚存在爭議，多數(shù)醫(yī)生主張如骨折固定堅(jiān)強(qiáng)，應(yīng)早期（3-7天內(nèi)）開始踝關(guān)節(jié)鍛煉，但也有研究認(rèn)為，早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉較3~4周后進(jìn)行鍛煉相比并不能增加遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，且增加傷口的并發(fā)癥。術(shù)后4~6周后開始部分負(fù)重練習(xí)，一般來說8周后可以完全負(fù)重。也有研究認(rèn)為穩(wěn)定性較好的踝關(guān)節(jié)骨折患者可以早期下地負(fù)重，且隨訪結(jié)果和制動(dòng)組沒有明顯差異。下脛腓聯(lián)合螺釘固定者術(shù)后處理如前述。