育齡期女性孕期抗病毒藥物的策略

　　2012年亞太、歐洲肝炎防治指南和2015年中國(guó)慢性乙肝(CHB)防治指南都進(jìn)行了相關(guān)推薦。干擾素有增殖抑制作用，屬妊娠X級(jí)藥物，禁止在妊娠期使用，應(yīng)用者需停藥半年后方可懷孕。可用于妊娠婦女的美國(guó)食品與藥物管理局(FDA)認(rèn)證的妊娠B級(jí)抗病毒藥物有LDT和TDF,鑒于拉米夫定(LAM)在臨床應(yīng)用中的安全性數(shù)據(jù)不斷增加，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)將LAM升為妊娠B級(jí)的藥物，即妊娠期可選擇的藥物有LDT、TDF、LAM。核苷類(lèi)抗病毒藥物可以抑制HBVDNA復(fù)制，降低體內(nèi)HBV含量，同時(shí)可使HBeAg下降并促進(jìn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換，減少肝臟壞死炎癥的活動(dòng)并使轉(zhuǎn)氨酶水平恢復(fù)正常，延緩或阻止肝硬化的發(fā)生。

　　臨床上，對(duì)妊娠期抗病毒治療，醫(yī)生不僅需要思考慢乙肝患者抗病毒治療中妊娠處理、HBV感染者妊娠過(guò)程中出現(xiàn)肝炎活動(dòng)的治療以及高病毒孕婦為阻斷母嬰傳播妊娠晚期核苷類(lèi)藥物的應(yīng)用的路徑(見(jiàn)圖)，還應(yīng)了解藥物選擇及其安全性。

　　藥物選擇建議

　　上述藥物在降低病毒載量效率方面，LDT、TDF優(yōu)于LAM，LDT對(duì)減少血清e抗原含量及e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換具有優(yōu)勢(shì);耐藥發(fā)生率方面，LAM>LDT>TDF。對(duì)于既往沒(méi)有核苷類(lèi)藥物治療史的e抗原陽(yáng)性、病毒載量高的慢乙肝孕婦可先選LDT;如有核苷類(lèi)藥物治療史，須評(píng)估有無(wú)病毒變異和發(fā)生耐藥風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)情況選擇藥物。TDF被認(rèn)為是妊娠期LDT、LAM耐藥的較好選擇。

　　當(dāng)然妊娠期婦女抗病毒治療需要個(gè)體化評(píng)估母嬰的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。其中抗病毒治療獲益包括：降低高病毒血癥孕婦的垂直傳播概率;管理CHB孕婦急性加劇和重度纖維化/肝硬化進(jìn)展;使肝炎及肝硬化患者獲得妊娠。