美國(guó)波士頓馬薩諸塞總醫(yī)院(麻省總醫(yī)院)急診科接診了一名特殊的患者,該27歲男子是一位園林設(shè)計(jì)師。一天,他像往常一樣在戶外割草,恐怖的事情發(fā)生了,割草機(jī)中的釘子突然飛出來插進(jìn)他的右眼里,天降橫禍,疼痛劇烈。
據(jù)后來推算,該枚釘子是以30~100m/s的速度穿透而來,經(jīng)過眼眶、穿過顱骨,其后果簡(jiǎn)直不敢想象。這樣的眶顱穿透?jìng)降锥鄧?yán)重?有沒有傷及重要結(jié)構(gòu)?移除釘子的難度有多大?麻省總醫(yī)院的醫(yī)師是如何處理的?患者預(yù)后如何?
麻省總醫(yī)院RajivGupta醫(yī)師等報(bào)告了該病例,相關(guān)內(nèi)容發(fā)表在NEnglJMed雜志上。
病例介紹
患者男,27歲,是一位園林設(shè)計(jì)師,當(dāng)他向往常一樣在戶外割草的時(shí)候,正在使用的電鋸機(jī)器里“竄出”一枚釘子,一下子插進(jìn)他的右眼里。他右眼立即出現(xiàn)持續(xù)性重度疼痛,特別是他試圖睜開眼睛或移動(dòng)的時(shí)候,疼痛更加劇烈。繼而出現(xiàn)了
鼻出血,但很快緩解。此時(shí),患者意識(shí)仍然清醒,他立即撥打了醫(yī)院緊急服務(wù)電話。醫(yī)務(wù)人員檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),這枚釘子嵌在了患者右眼眼球中心,有輕度出血,但是患者的其他生命體征、左眼視覺評(píng)估和外周
神經(jīng)系統(tǒng)檢查等均未見異常。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者眼部進(jìn)行簡(jiǎn)單處理后,將其轉(zhuǎn)送至麻省總醫(yī)院。
詢問患者情況如下:患者自訴“右眼劇痛,嘗試移動(dòng)或睜開右眼時(shí)疼痛加劇”,其他均無異常?;颊邔?duì)勞拉西泮過敏,過敏時(shí)出現(xiàn)蕁麻疹?;颊呶椿椤ⅹ?dú)居,為園林設(shè)計(jì)師。無吸煙史、飲酒史和使用違禁藥物史。檢查結(jié)果顯示,患者血壓134/99mmHg,脈搏72次/min,呼吸頻率28次/min,氧飽和度100%。釘子從右眼眼瞼之間突出,方位偏向內(nèi)后側(cè),見圖1?;颊哂已劭糁軓浡月∑?,無法睜眼,左側(cè)瞳孔直徑為5mm,有反應(yīng)?;颊哂覀?cè)鼻孔存在凝固的血液,其他情況包括行動(dòng)、上下臂移動(dòng)、語言、知覺等均正常。白細(xì)胞計(jì)數(shù)為14000個(gè)/mm3(參考范圍為4500~11000個(gè)/mm3),中性粒細(xì)胞占87%、淋巴細(xì)胞9%、單核細(xì)胞4%,其他全血細(xì)胞計(jì)數(shù)值均正常,腎功能檢查、凝血試驗(yàn)、電解質(zhì)水平、
血糖水平等均無異常。靜脈給予患者硫酸嗎啡4mg。
影像學(xué)檢查
經(jīng)討論,決定對(duì)患者實(shí)施顱面部計(jì)算機(jī)體層攝影檢查(CT),以評(píng)估顱內(nèi)出血范圍和眶周損傷情況。推薦使用雙能CT(dual-energyCT)掃描裝置,相比于傳統(tǒng)CT,其可消除內(nèi)在金屬物釘子的條紋狀偽影。2h后,患者行單能對(duì)比增強(qiáng)CT血管造影,用以評(píng)估動(dòng)脈系統(tǒng)。雙能CT掃描圖像可產(chǎn)生模擬單能圖像(simulatedsingle-energyimages),見圖2。結(jié)果顯示,該枚釘子處于右側(cè)眼眶內(nèi)后方,靠近內(nèi)眥,穿過篩骨氣房,穿透顱骨。右眼眼球顯示完整,球性形狀未被破壞,也尚無延髓出血的證據(jù)。釘子的尖端位于顱內(nèi),靠近左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部和左側(cè)視神經(jīng),可能累及左側(cè)眼動(dòng)脈。在釘子尖端處未見顱內(nèi)出血和腦外占位的證據(jù)。除了模擬單能成像,雙能CT掃描還可以重建虛擬單波成像(virtualmonochromaticimages),圖3顯示了釘子的確切位置、穿入眼眶和顱內(nèi)的范圍,以及釘子尖端周圍血腫的情況,釘子并沒有穿透左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和左側(cè)眼動(dòng)脈。盡管可能受到金屬物偽影的影響,單能對(duì)比增強(qiáng)CT血管造影發(fā)現(xiàn),左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端海綿竇段附近出現(xiàn)2mm的膨出(outpouching)??紤]到它和釘子尖端的距離,其可能是偶發(fā)的動(dòng)脈瘤或小動(dòng)脈漏斗狀膨脹,其他動(dòng)脈系統(tǒng)未見異常。
診斷
釘子所致的眶顱穿透?jìng)缓喜⒀矍蚱屏?,未見頸動(dòng)脈或腦損傷。
患者管理和討論
患者被診斷為眶顱穿透?jìng)?,其在正常情況下是比較罕見的,目前關(guān)于該類患者的管理指南十分匱乏,既有的大多數(shù)資料也是基于軍用火器或爆炸物所致?lián)p傷的管理。一般來講,無論管理哪種穿透性損傷,首先明確異物來源和損傷性質(zhì)十分重要。
損傷性質(zhì)
穿透性腦損傷一般可分為立即損傷和延遲損傷(如感染)。在該病例中,眼球和頸內(nèi)動(dòng)脈是立即被累及的對(duì)象。盡管還沒有頸內(nèi)動(dòng)脈活動(dòng)性出血的證據(jù),但是可以推斷動(dòng)脈可能已經(jīng)受傷,釘子的嵌入和存在暫時(shí)阻止了活動(dòng)性出血的發(fā)生。穿透性損傷大體上可分為低速和高速兩類。高速穿透性損傷可產(chǎn)生沖擊波和導(dǎo)致空洞形成,其動(dòng)能十分大,而本例患者的穿透性損傷與高速損傷并不相符。
處理方案
對(duì)于本例患者,釘子是否損傷動(dòng)脈是指導(dǎo)制定管理方案的關(guān)鍵問題。若釘子損傷了頸內(nèi)動(dòng)脈,移除釘子則可能導(dǎo)致重度、危及生命的出血事件。由于動(dòng)脈潛在的損傷部位位于顱底,這加大了操作的難度。因此,操作時(shí)準(zhǔn)備充分的快速止血設(shè)備十分必要。
對(duì)于血管損傷的患者,需要進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)或重建。也可以考慮血管內(nèi)修復(fù),可通過植入支架的方式。但是,對(duì)于本例患者,頸內(nèi)動(dòng)脈床段(clinoidsegment)比較彎曲,植入支架比較困難。必要的時(shí)候,可考慮導(dǎo)管插入術(shù)作為備選方案,起到暫時(shí)控制的作用。對(duì)于血管修復(fù),手術(shù)仍然是必要的。若頸內(nèi)動(dòng)脈未能修復(fù),動(dòng)脈可能會(huì)永久性閉塞并失去功能,從而導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。
對(duì)于本例患者,擬行翼點(diǎn)入路顱骨切開術(shù)(pterionalcraniotomy),暴露顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端至潛在損傷部位;擬行頸部切開術(shù)(neckdissection),暴露頸內(nèi)動(dòng)脈近端至潛在損傷部位,也可治療該區(qū)域的微動(dòng)脈瘤??山柚p能CT掃描和三維血管造影輔助手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師將釘子從眼眶取出時(shí),應(yīng)警惕進(jìn)一步損傷眼球,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血癥狀。在觀察無外出血證據(jù)和生命體征改變數(shù)分鐘后,確認(rèn)釘子完全取出且無合并癥后,可允許患者恢復(fù)清醒。
術(shù)后影像學(xué)檢查和后遺癥
術(shù)后CT血管造影顯示(見圖4)右側(cè)眼球完整,內(nèi)眥附近
軟組織腫脹。釘子穿過篩骨氣房、蝶骨中隔和左側(cè)蝶竇。虛擬單波成像顯示蝶竇后壁
骨折,釘子尖端恰好停在頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段前方,與視神經(jīng)相距約1mm(位于其內(nèi)下方)。由于釘子尖端和頸內(nèi)動(dòng)脈相距較近,可能會(huì)產(chǎn)生若干延遲并發(fā)癥,如血管損傷、感染和抽搐。
盡管未立即出現(xiàn)出血癥狀,釘子不完全穿透血管壁所致的血管損傷可能會(huì)發(fā)生,該損傷可通過繼發(fā)的假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺表現(xiàn)加以證實(shí)?;颊咝g(shù)后3個(gè)月行CT血管造影顯示,并未出現(xiàn)延遲血管損傷的證據(jù)。穿透?jìng)碌母腥九c較高的發(fā)病率和死亡率相關(guān)。低速穿透物,例如本例中的釘子極易被污染,特別是生銹的鐵釘。因此,預(yù)防感染十分必要。對(duì)于本例患者,在急診科時(shí)即給予了破傷風(fēng)治療。另外,患者出院時(shí)給予5d的復(fù)方阿莫西林克拉維酸,用來對(duì)抗釘子可能攜帶的破傷風(fēng)桿菌和其他革蘭陽性菌。對(duì)于顱腦穿透?jìng)颊撸枋欠駮?huì)出現(xiàn)腦脊液漏和腦損傷所致的抽搐,并給予及時(shí)干預(yù)。幸運(yùn)地是,本例患者沒有發(fā)生上述情況。
眼眶損傷的眼科管理(1mm的幸運(yùn))
對(duì)于該例患者,釘子攜帶0.3~1.0焦耳的能量,以30~100m/s的速度穿透而來,沖擊波會(huì)引起間接鈍性損傷,導(dǎo)致視網(wǎng)膜震蕩(commotioretinae)和輕微的視網(wǎng)膜出血,可通過眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn),見圖5。若累及視網(wǎng)膜中心,可能會(huì)導(dǎo)致柏林氏水腫(Berlin'sedema)。視網(wǎng)膜震蕩所致的嚴(yán)重程度和功能缺陷狀況不是一成不變的,依賴于穿透物的定位和速度。本例患者損傷后8周,視網(wǎng)膜震蕩即得到緩解,繼而患者視覺功能也恢復(fù)正常。
臨床眼科檢查十分重要,可為患者預(yù)后提供有用的信息。例如,眼能動(dòng)性(eyemotility)檢查可協(xié)助評(píng)估副神經(jīng)損傷情況。若懷疑存在較隱蔽的眼球損傷,手術(shù)探查也是必要的。如果說本例患者割草時(shí)眼睛被插入釘子是不幸的,那他又是萬幸的,因?yàn)椴]有損傷到重要的結(jié)構(gòu)。事實(shí)上,若釘子插入時(shí)再靠近1mm,就可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的功能喪失。