有不少網(wǎng)友詢問兒童混合散光配鏡應(yīng)該怎么處理，配鏡原則是什么？正、負(fù)柱鏡形式的應(yīng)該怎么選擇？今天也談?wù)勎业目捶?。一家之言，不一定?duì)，權(quán)當(dāng)拋磚引玉，無(wú)論鮮花和雞蛋都?xì)g迎。
一、兒童的一般配鏡原則
我的理解，混合散光也是要符合一般配鏡原則的，包括：
調(diào)節(jié)放松，不增加調(diào)節(jié)原則——MPMVA
不造成中央遠(yuǎn)視性離焦原則——
近視不過矯正
雙眼調(diào)節(jié)平衡原則
遠(yuǎn)視可以按保留調(diào)節(jié)的原則適量減正度數(shù)，而近視的則不考慮保留調(diào)節(jié)
非斜視性眼位異常、視覺疲勞時(shí)，可以：1、視覺訓(xùn)練；2、需要調(diào)整球鏡處方；3、給棱鏡處方（具體的球鏡調(diào)整量和棱鏡量的計(jì)算方法參考正負(fù)相對(duì)性集合范圍檢查的臨床應(yīng)用——Sheard、1：1、Percival準(zhǔn)則）
二、兒童的生理性遠(yuǎn)視
兒童的生理性遠(yuǎn)視儲(chǔ)備，是由于在
發(fā)育的過程中，眼軸從短到長(zhǎng)的發(fā)育過程所造成，是“生理性”的，可根據(jù)情況保留，詳細(xì)見下文說明。不同年齡兒童的生理遠(yuǎn)視不同，可根據(jù)年齡來選擇應(yīng)該保留的生理性遠(yuǎn)視量。
三、兒童混合散光
兒童沒有散光的情況大家都比較熟悉：如果是近視，按復(fù)光的結(jié)果MPMVA（最正之最佳
視力）給配鏡，不考慮保留生理性遠(yuǎn)視；如果是遠(yuǎn)視，考慮按對(duì)應(yīng)的年齡保留生理性遠(yuǎn)視。
復(fù)性近視散光和復(fù)性遠(yuǎn)視散光，光線通過視網(wǎng)膜的屈光系統(tǒng)后，兩子午線都在視網(wǎng)膜的同一側(cè)，都在視網(wǎng)膜前的叫復(fù)性近視散光，都在視網(wǎng)膜后的叫復(fù)性遠(yuǎn)視散光。——這種情況，與單純性近視，或單純性遠(yuǎn)視基本一致，只不過多了同樣性質(zhì)的散光而已，處理方案同上。
混合散光，是指兩條焦線中的一條成像與視網(wǎng)膜前，另一條成像于視網(wǎng)膜后。問題來了：混合散光究竟是近視性質(zhì)還是遠(yuǎn)視性質(zhì)？按近視性質(zhì)，配鏡原則是：按復(fù)光的結(jié)果MPMVA（最正之最佳視力）給配鏡，不考慮生理性調(diào)節(jié)。按遠(yuǎn)視性質(zhì)，配鏡原則是考慮按對(duì)應(yīng)的年齡保留生理性遠(yuǎn)視。——所以，按最小彌散環(huán)（等效球鏡度）判斷混合散光的性質(zhì)是一個(gè)比較好的方法。
四、柱鏡形式的轉(zhuǎn)換
大家都知道混合散光可有正柱鏡和負(fù)柱鏡兩種表達(dá)形式，可互相變換，方法是：轉(zhuǎn)軸（新柱鏡軸向轉(zhuǎn)換為與舊柱鏡相垂直的軸向）、變號(hào)（新柱鏡符號(hào)與舊柱鏡相反）、代數(shù)和（新的球鏡為舊的球鏡與舊的柱鏡的代數(shù)和）。
舉例說明：對(duì)于一個(gè)眼位正的5歲的兒童，屈光不正性
弱視（子午線性弱視），1%阿托品睫狀肌麻痹驗(yàn)光結(jié)果為：-1.00DS/+4.00DC*90（也可以寫為+3.00DS/-4.00DC*180）-0.3
如果只看球鏡時(shí)：①-1.00DS/+4.00DC*90中球鏡是-1.00DS，近視性，不能隨便增加負(fù)度數(shù)，否則就過矯了②+3.00DS/-4.00DC*180中球鏡是+3.00D，要保留生理性遠(yuǎn)視，可以減去該正球鏡+1.00~+1.50D，保留生理性遠(yuǎn)視？——注意，如果沒有柱鏡的話，配鏡原則是這樣的。但對(duì)于混合散光還這樣嗎？
對(duì)于上述兒童，有幾種配鏡處方的選擇，按您得經(jīng)驗(yàn)?zāi)鷷?huì)選擇？
A直接給處方+3.00DS/-4.00DC*180（等同于-1.00DS/+4.00DC*90）
B直接給處方+1.50DS/-4.00DC*180（保留1.5D調(diào)節(jié)）
C直接給處方+2.00DS/-4.00DC*180（保留1.0D調(diào)節(jié)）
D直接給處方+2.50DS/-4.00DC*180（保留0.5D調(diào)節(jié)）
E根據(jù)復(fù)光結(jié)果，按復(fù)光時(shí)MPMVA原則給處方
先說說E：由于弱視兒童的最佳矯正視力無(wú)法達(dá)到同齡正常視力標(biāo)準(zhǔn)，所以我們沒法以“1.0”作為終點(diǎn)的判斷。弱視引起的低下視力很難給我做終點(diǎn)判斷的依據(jù)，比如該患者，最佳矯正視力0.3，0.3的視標(biāo)是一個(gè)對(duì)眼的視角比較大的視標(biāo)，這樣的視標(biāo)對(duì)“模糊”的容忍度是非常大的，看到得很清楚也是0.3，模糊地猜測(cè)到也是0.3，柱鏡量給足是0.3，柱鏡量給欠矯也是0.3，柱鏡量給過矯也是0.3……而這個(gè)很清楚到很模糊地看到0.3的過程中，可以包括了很大的屈光度變化。所以可以直接大瞳孔給處方。（我前面的文章：答網(wǎng)友問（一）有說明）——所以，對(duì)于這樣的弱視患者，我們根據(jù)睫狀肌麻痹結(jié)果直接給處方了，問題是怎么給？
五、混合散光的配鏡處方原則
把A、B、C的選項(xiàng)用畫圖的方式來說明好理解一些：
圖一中患者未戴鏡時(shí)屈光狀態(tài)說明：患者的眼球在水平方向上的屈光力過弱（+3.00D），水平方向上焦線在視網(wǎng)膜后；在垂直方向上的屈光力過強(qiáng)（-1.00D），水平方向上焦線在視網(wǎng)膜前。——等效球鏡度為：——1.00+（+3.00）/2=+1.00D，即，最小彌散環(huán)在視網(wǎng)膜后+1.00D的位置；也就是說，如要保留生理性遠(yuǎn)視，最多保留1.00D。如果保留的”生理性遠(yuǎn)視量“超過了1.00D，則人為形成了中央的遠(yuǎn)視性離焦而促進(jìn)近視。
PS：為了方便理解，假設(shè)一個(gè)睫狀肌麻痹后驗(yàn)光為+1.00DS（小瞳復(fù)光為0D），沒有散光的孩子，在睫狀肌麻痹后的驗(yàn)光結(jié)果直接給處方時(shí)，最多只能保留+1.00D的度數(shù)（睫狀肌麻痹驗(yàn)光結(jié)果），即：處方為：+1.00-（+1.00）=0D。當(dāng)保留的”生理性遠(yuǎn)視量“超過了1.00D，比如當(dāng)我們查詢?cè)撃挲g兒童的生理性遠(yuǎn)視量為+1.50D，給保留+1.50D生理性遠(yuǎn)視，則給的配鏡處方變?yōu)榱耍?.00-（+1.50）=-0.50D（小瞳復(fù)光也就是0D），形成了中央遠(yuǎn)視性離焦，促進(jìn)近視了。
對(duì)于上述A、B、C、D的給鏡處方，我們畫圖來表示，圖二。圖中的綠色處方為正柱鏡表達(dá)方式，與黑色的負(fù)柱鏡表達(dá)方式一致。
從圖二中，可以看出，-1.00DS/+4.00DC*90的患者，未戴鏡時(shí)，最小彌散環(huán)在視網(wǎng)膜后，屬于遠(yuǎn)視狀態(tài)，可保留最多1.0D的生理性遠(yuǎn)視。C選項(xiàng)是合適的，保留了1D的生理性遠(yuǎn)視。
接下來，我們?cè)僮鲆粋€(gè)測(cè)試：如果上述患兒的睫狀肌麻痹驗(yàn)光結(jié)果是：+1.00DS/-3.00DC*180，您又會(huì)怎么給處方呢？
由于未戴鏡時(shí)最小彌散環(huán)已經(jīng)在視網(wǎng)膜前，為近視狀態(tài)，此時(shí)的配鏡給處方原則，就不再考慮保留生理性遠(yuǎn)視的問題了。
PS：為了方便理解，假設(shè)一個(gè)睫狀肌麻痹后驗(yàn)光為-1.00DS（小瞳復(fù)光為-1.25D，調(diào)節(jié)張力恢復(fù)），沒有散光的孩子，在睫狀肌麻痹后的驗(yàn)光結(jié)果直接給處方時(shí)，我們不保留“生理性遠(yuǎn)視”。如保留+1.00D“生理性遠(yuǎn)視”，則給的配鏡處方變?yōu)榱?1.00D-（+1.00D）=-2.0D（小瞳復(fù)光也就是-1.25D），明顯形成了中央遠(yuǎn)視性離焦，促進(jìn)近視了。
按圖四分析，該患者未戴鏡時(shí)屬于近視狀態(tài)，不考慮保留生理性遠(yuǎn)視，選A的處方是正確的。
六、總結(jié)
混合散光的離焦性質(zhì)（是近視性還是遠(yuǎn)視性），是按最小彌散環(huán)與視網(wǎng)膜的關(guān)系判斷的，也就是說，對(duì)混合散光可以用等效球鏡度來表達(dá)是近視性質(zhì)還是遠(yuǎn)視性質(zhì)。
成人和對(duì)于需要復(fù)光后再給處方的混合散光，按小瞳孔驗(yàn)光MPMVA（最正之最佳視力）原則驗(yàn)光。根據(jù)不同年齡、用眼需求的情況，酌情調(diào)整散光量。對(duì)于眼位異常等情況時(shí)，要對(duì)處方進(jìn)行調(diào)整（具體的球鏡調(diào)整量和棱鏡量的計(jì)算方法參考P法則、S法則，具體可參考我的文章：正負(fù)相對(duì)性集合范圍檢查的臨床應(yīng)用——Sheard、1：1、Percival準(zhǔn)則）
對(duì)于要在睫狀肌麻痹情況下直接給處方的，如：弱視、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、調(diào)節(jié)過度等情況下，需要注意：
睫狀肌麻痹驗(yàn)光表現(xiàn)為正視或近視狀態(tài)時(shí)（等效球鏡度為負(fù)鏡或最小彌散環(huán)在視網(wǎng)膜前），不考慮保留生理性遠(yuǎn)視；
僅在睫狀肌麻痹驗(yàn)光表現(xiàn)為遠(yuǎn)視狀態(tài)時(shí)（等效球鏡度為正鏡或最小彌散環(huán)在視網(wǎng)膜后），才考慮保留生理性遠(yuǎn)視，但保留的生理性遠(yuǎn)視度數(shù)不能超過遠(yuǎn)視狀態(tài)的等效球鏡度值；
不同年齡兒童生理性遠(yuǎn)視不同，保留生理性遠(yuǎn)視時(shí)要參考相應(yīng)年齡兒童的正常值范圍。
七、正柱鏡和負(fù)柱鏡形式那個(gè)好？
對(duì)于混合散光的表達(dá)要采用正柱鏡還是負(fù)柱鏡的形式，二者的光學(xué)效果是等同的，無(wú)論什么形式，光學(xué)十字都是同一個(gè)，都可以！但是，我個(gè)人更喜歡用負(fù)柱鏡形式，因?yàn)椋?/div>
原因一以第一個(gè)案例說明：ABCD的四個(gè)處方選項(xiàng)中，前面的是負(fù)柱鏡形式，后面的是正柱鏡形式。
A+3.00DS/-4.00DC*180=-1.00DS/+4.00DC*180（不保留生理性遠(yuǎn)視）
B+1.50DS/-4.00DC*180=-2.50DS/+4.00DC*90（保留1.5D調(diào)節(jié)）
C+2.00DS/-4.00DC*180=-2.00DS/+4.00DC*90（保留1.0D調(diào)節(jié)）
D+2.50DS/-4.00DC*180=-1.50DS/+4.00DC*90（保留0.5D調(diào)節(jié)）
僅以球鏡來看，保留生理性遠(yuǎn)視的計(jì)算比較直接。直接用正球鏡減去要保留的生理性遠(yuǎn)視（正度數(shù)）即可；而后面的正柱鏡形式（球鏡是負(fù)的）則不那么直接。
原因二當(dāng)需要做RGP驗(yàn)配時(shí)，我更喜歡用負(fù)柱鏡形式。多數(shù)患者是順規(guī)散光，水平子午線角膜曲率平坦，垂直子午線曲率陡峭。RGP的配適要求是以平坦子午線為主要配適參考的。對(duì)于順規(guī)散光來說，戴RGP后，在垂直、陡峭子午線上RGP鏡片和角膜間間隙大，形成淚液鏡；而在水平、平坦子午線上RGP鏡片和角膜間間隙?。凰钥偟臏I液鏡是一個(gè)水平方向淚液薄而垂直方向淚液厚的透鏡，即一個(gè)軸在180方向的負(fù)柱鏡：-X.00DC*180。
如果用正柱鏡表達(dá)，則變?yōu)?X.00DS/+X.00DC*90，此時(shí)會(huì)引入一個(gè)負(fù)球鏡淚液鏡。所以用負(fù)柱鏡表達(dá)時(shí)（不引入球鏡的變化），可以更直接的反映到RGP形成的淚液透鏡形式。
舉例：
-5.00DS-1.00DC×180—1.0（負(fù)柱鏡形式），曲率43.00@18044.00@90，角膜散光1.00D。如果該角膜配適良好時(shí)，我會(huì)估計(jì)，角膜散光1.00D被RGP形成的負(fù)的、軸在水平方向淚液透鏡自動(dòng)矯正，僅剩下一個(gè)-5.00D的球鏡，所以該RGP的光度應(yīng)該在-5.00D左右（負(fù)柱鏡形式時(shí)的球鏡量）。
而如果按-6.00DS/+1.00DC*90（正柱鏡形式）表達(dá)時(shí)，雖然與上述處方是等同的，但判斷卻不是那么直接了。——我也會(huì)先換算為負(fù)柱鏡形式，再做判斷。
同理，角膜塑形鏡也類似。
原因三我國(guó)絕大多數(shù)的綜合驗(yàn)光儀上只有負(fù)柱鏡，驗(yàn)光結(jié)果用負(fù)柱鏡表達(dá)也一樣，不用麻煩去轉(zhuǎn)換了。
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