重癥肌無(wú)力危象系指各種原因致疾病迅速進(jìn)展，呼吸肌延髓支配肌嚴(yán)重受累，以致不能維持正常換氣功能的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)，可出現(xiàn)四肢癱瘓；發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，病死率極高，為神經(jīng)內(nèi)科疾病治療過(guò)程中的急危重癥之一。

在重癥肌無(wú)力病程中15%～20%的患者至少發(fā)生一次重癥肌無(wú)力危象。危象前臨床分型以改良Osserman分型Ⅲ及Ⅳ最多見(jiàn)，可達(dá)60%～80%以上，20%以重癥肌無(wú)力危象為首發(fā)癥狀。

危象的誘發(fā)因素

重癥肌無(wú)力患者發(fā)生危象大多有一定的誘發(fā)因素，常見(jiàn)誘因有：

1.感染

眾多臨床資料表明，感染發(fā)生會(huì)加重重癥肌無(wú)力的肌無(wú)力癥狀，是誘發(fā)危象和導(dǎo)致死亡的重要因素。感染以細(xì)菌性肺炎最多見(jiàn)，其次是病毒性上呼吸道感染、細(xì)菌性上呼吸道感染。感染性疾病加重重癥肌無(wú)力的機(jī)制目前還不清楚，可能是發(fā)熱時(shí)突觸后膜去極化的時(shí)間縮短，膽堿活力增加，神經(jīng)-肌肉的信息傳遞功能障礙加重，因而加重了重癥肌無(wú)力的癥狀。

2.膽堿酯酶抑制劑劑量不足

咽喉肌型和全身型重癥肌無(wú)力患者，膽堿酯酶抑制劑突然減量或停藥是很容易誘發(fā)肌無(wú)力危象。特別是有嚴(yán)重感染等疾病、精神創(chuàng)傷、月經(jīng)來(lái)潮和分娩后，更不能減藥和停藥，必要時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加膽堿酯酶抑制劑的劑量。

3.應(yīng)用神經(jīng)-肌肉接頭阻滯劑

特別是Ⅲ、Ⅳ型患者可能誘發(fā)危象，其中以氨基苷類抗生素和地西泮類藥物為多。

4.大劑量腎上腺皮質(zhì)激素

腎上腺皮質(zhì)激素是針對(duì)重癥肌無(wú)力免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制治療有確切效果的藥物，但激素不能立即緩解危象，早期還可引起肌無(wú)力癥狀加重誘發(fā)危象。在氣管插管輔助呼吸，激素大劑量沖擊療法可以縮短重癥肌無(wú)力危重階段的病程，為患者渡過(guò)難關(guān)提供有利條件。

5.術(shù)后危象（POMC）

胸腺切除術(shù)是治療重癥肌無(wú)力效果最好的治療方法，但由于手術(shù)的創(chuàng)傷和麻醉藥物的應(yīng)用，術(shù)后誘發(fā)危象和導(dǎo)致死亡的病例也不少見(jiàn)。POMC與術(shù)前重癥肌無(wú)力病史、延髓肌麻痹、血清乙酰膽堿受體（AChR）抗體水平＞100nmol/L，術(shù)前溴吡斯的明使用劑量較大、術(shù)前感染史、術(shù)前焦慮以及術(shù)中失血量＞1L有關(guān)。

6.月經(jīng)、懷孕和分娩

許多患者月經(jīng)來(lái)潮時(shí)肌無(wú)力癥狀加重，懷孕后期可能誘發(fā)危象，主要是分娩過(guò)程和分娩后；包括引產(chǎn)和流產(chǎn)，特別是Ⅲ、Ⅳ型的患者容易誘發(fā)危象。

危象的臨床表現(xiàn)

重癥肌無(wú)力患者如果急驟發(fā)生呼吸困難，不能維持換氣功能稱為危象，如果不及時(shí)搶救即可危及生命。重癥肌無(wú)力患者發(fā)生的危象通常分為三種，即肌無(wú)力危象、膽堿能危象和反拗性危象。

1.肌無(wú)力危象

是重癥肌無(wú)力危象最常見(jiàn)的類型，約占重癥肌無(wú)力危象的95%。重癥肌無(wú)力患者由于膽堿酯酶抑制劑用量不足或突然停藥，發(fā)生呼吸肌無(wú)力，以致不能維持換氣功能，需要輔助呼吸。由于吞咽肌和呼吸肌無(wú)力，患者不能吞咽和咳痰，呼吸極為困難，患者煩躁不安，大汗淋漓，口唇和指甲發(fā)紺。

2.膽堿能危象

在重癥肌無(wú)力治療過(guò)程中，膽堿酯酶抑制劑用量過(guò)多，乙酰膽堿在神經(jīng)-肌肉接頭處積聚過(guò)多，持續(xù)作用于乙酰膽堿受體，使突觸后膜持續(xù)去極化，復(fù)極化過(guò)程受阻，神經(jīng)-肌肉接頭處發(fā)生膽堿能阻滯而致呼吸肌無(wú)力，患者有毒蕈堿樣癥狀。如瞳孔縮小、汗多、唾液和氣管分泌物增多。有煙堿樣癥狀，如肌束震顫和肌肉痙攣等。

3.反拗性危象

重癥肌無(wú)力患者在治療過(guò)程中膽堿酯酶抑制劑劑量不變，但突然失效，而出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，常見(jiàn)于Ⅲ型或胸腺瘤切除術(shù)后數(shù)天，不能用膽堿酯酶抑制劑減輕或控制危象。通常沒(méi)有膽堿能副作用。

危象的治療

1.鑒別危象的類型

當(dāng)重癥肌無(wú)力患者危象的診斷確定后，要根據(jù)過(guò)去應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的劑量和時(shí)間，有無(wú)毒蕈堿樣癥狀。鑒別危象仍有困難時(shí)，應(yīng)做騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)，鑒別是肌無(wú)力危象、膽堿能危象或反拗危象。

2.膽堿酯酶抑制劑的應(yīng)用

三類危象中，以肌無(wú)力危象最為常見(jiàn)，當(dāng)肌無(wú)力危象診斷明確，或危象類型難以明確時(shí)，應(yīng)立即給新斯的明和阿托品肌注治療，必要時(shí)20?30分鐘可再注射一次。但膽堿酯酶抑制劑可增加氣道分泌物因而可能導(dǎo)致病情加重，使用該類藥物混淆其他治療措施的療效評(píng)價(jià)，并且使用過(guò)量可能導(dǎo)致病情加重，且這一類藥物并不改變重癥肌無(wú)力危象的病程，僅緩解肌無(wú)力的癥狀。

3.必要時(shí)采用干涸療法

如果應(yīng)用大劑量膽堿酯酶抑制劑仍不能緩解危象，以及膽堿能危象和反拗危象患者，可在氣管切開(kāi)輔助呼吸保證下，采用「干涸療法」，停用膽堿酯酶抑制劑72小時(shí)，以后膽堿酯酶抑制劑再?gòu)男┝块_(kāi)始用藥。這種干涸療法往往能取得較好的效果。在這種情況下還可應(yīng)用極化液，可使運(yùn)動(dòng)終板功能得以恢復(fù)，進(jìn)而使乙酰膽堿-膽堿酯酶系統(tǒng)功能恢復(fù)正常。

4.機(jī)械通氣

治療重癥肌無(wú)力危象可以同時(shí)累及呼吸肌、上氣道肌。呼吸肌受累可高達(dá)99%，上氣道肌受累也可達(dá)90%以上，因此早期對(duì)重癥肌無(wú)力患者進(jìn)行呼吸肌及上氣道肌功能評(píng)估顯得尤為重要。

重癥肌無(wú)力危象的呼吸支持至關(guān)重要，機(jī)械通氣是治療重癥肌無(wú)力危象最有效的手段，有研究表明早期機(jī)械通氣可及時(shí)緩解呼吸困難，糾正低氧血癥、高碳酸血癥，并縮短機(jī)械通氣時(shí)間，而不能及時(shí)機(jī)械通氣可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

5.及時(shí)上鼻飼管保證藥物和營(yíng)養(yǎng)的供給

危象患者往往有吞咽困難，有許多患者由于吞咽困難引起肺部感染和室息誘發(fā)危象。及時(shí)上鼻飼管可保證膽堿酯酶抑制劑的應(yīng)用，保證營(yíng)養(yǎng)和水分的補(bǔ)充，也可以減少異物進(jìn)入呼吸道，減少或減輕肺部感染。

6.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

在有輔助呼吸的條件下，可采用激素大劑量沖擊療法。如甲潑尼龍1000mg靜脈滴注。如不具備輔助呼吸條件，大劑量激素沖擊療法不能緩解危象還會(huì)加重肌無(wú)力癥狀，這點(diǎn)應(yīng)引起警惕。可從小劑量激素誘導(dǎo)，逐漸增加劑量，并同時(shí)應(yīng)用相應(yīng)的抗生素，以防肺部感染擴(kuò)散。

7.積極控制感染

肺部感染是誘發(fā)危象的常見(jiàn)誘因，當(dāng)危象發(fā)生后又加重肺部感染。不能應(yīng)用對(duì)神經(jīng)-肌肉有阻滯作用的抗生素，如多粘菌素類、氨基苷類、林可霉素、克林霉素、萬(wàn)古霉素、喹諾酮類抗生素和磺胺類藥物。

可選用青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類和氯霉素等。已氣管切開(kāi)的患者，則應(yīng)根據(jù)呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用最有效的廣譜抗生素，而且劑量和療程要足，對(duì)高熱持續(xù)不退的頑固性肺炎，可采用抗生素氣管內(nèi)滴入，加超聲霧化，可增加控制肺部感染的效果。

8.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注療法

免疫球蛋白治療重癥肌無(wú)力危象的作用機(jī)制可能為：①中和病理性自身抗體；②與病理性自身抗體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合自身抗原，從而減少自身抗原的暴露和損傷；③通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制抑制漿細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體、減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生；④加速自身抗體、免疫復(fù)合物的降解及代謝。目前國(guó)內(nèi)外的主要用法為：400mg/（kg?d），連用5天。

9.血漿交換療法

血漿交換可快速清除病理性抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物、活化的補(bǔ)體、細(xì)胞因子等而達(dá)到調(diào)節(jié)自身免疫的目的。血漿交換起效快，能有效改善大多數(shù)治療重癥肌無(wú)力危象患者的癥狀，并能縮短治療重癥肌無(wú)力危象患者呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間，是治療治療重癥肌無(wú)力危象的有效手段。

10.心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)信心戰(zhàn)勝危象

患者處于瀕死狀態(tài)，具有緊張、焦慮、恐懼、怕死的矛盾心理。我們要告訴患者，醫(yī)務(wù)人員在采取有效的措施，一定能幫助您渡過(guò)難關(guān)。家屬（配偶）和醫(yī)務(wù)人員是患者的精神支柱，鼓勵(lì)患者在困難的時(shí)候要以堅(jiān)強(qiáng)的意志戰(zhàn)勝疾病，告訴患者前途是光明的，道路是曲折的，最后的勝利一定是屬于您的。