胸腺腫瘤是少見的上皮源性腫瘤，好發(fā)于前縱膈，發(fā)病率低，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率為0.15/10萬，占所有惡性腫瘤的0.2~1.5%。

手術(shù)切除是胸腺腫瘤主要的根治性治療方式，若無手術(shù)禁忌，均應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取根治性手術(shù)治療，是否完整切除直接影響預(yù)后，但由于縱膈位于胸廓的中央，兩側(cè)胸膜腔之間，上啟胸腔入口，下達(dá)膈肌，腔內(nèi)空間狹小，重要的臟器眾多，腫瘤病灶多在發(fā)生、發(fā)展過程中不可避免地會(huì)對(duì)鄰近器官造成壓迫和侵犯，影響手術(shù)的根治程度。而放射治療在胸腺腫瘤的治療中仍起著重要的作用，尤其對(duì)于巨大浸潤(rùn)性胸腺腫瘤來說，減瘤手術(shù)后進(jìn)行術(shù)后放療(PORT)有利于疾病的局部控制。那么究竟哪些患者能從PORT中獲益呢？既往小樣本研究眾說紛紜，加之放療相關(guān)定義沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果并不一致。

最新一項(xiàng)基于美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(NCDB，NationalCancerDataBase)2017年美國(guó)科羅拉多癌癥中心的回顧性研究卻給了我們與以往結(jié)果不同的肯定答案。該文章最終發(fā)表于胸部腫瘤頂級(jí)期刊JournalofThoracicOncology上。

多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果象征著最高級(jí)的臨床依據(jù)，是各國(guó)制定治療指南的基礎(chǔ)及數(shù)據(jù)來源。但由于胸腺腫瘤發(fā)生率極低，目前的情勢(shì)下進(jìn)行該癌種的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)幾乎是不可能的，因此只有通過對(duì)既往治療的病例進(jìn)行回顧性研究，以期從紛繁復(fù)雜的原始數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)未來治療方向的蛛絲馬跡。在這一背景之下，科羅拉多癌癥中心的這項(xiàng)研究就顯得及時(shí)而彌足珍貴。

這項(xiàng)研究自2004年至2012年，排除了未行手術(shù)或進(jìn)行術(shù)前放化療的胸腺腫瘤患者，最終共入組4056例胸腺腫瘤患者，其中胸腺瘤3031例，胸腺癌1025例，49%的患者進(jìn)行了PORT治療，是迄今為止胸腺腫瘤研究領(lǐng)域中樣本量最大的研究，并且相比于以往的回顧性研究，隨訪時(shí)間更長(zhǎng)，生存數(shù)據(jù)更完整，放療采用三維適形或調(diào)強(qiáng)的照射方式，更加貼近當(dāng)前的臨床實(shí)際，使得研究結(jié)果更具有臨床指導(dǎo)意義。

首先，這一研究確定了完整手術(shù)在胸腺腫瘤中的基石地位，相比腫瘤能夠完整切除(R0切除)的患者，不完整切除(R1或R2切除)的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了兩倍。其次，這一研究確立了術(shù)后放療在胸腺腫瘤治療中的地位，采用PORT治療降低了胸腺瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)28%，胸腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降21%，極大地延長(zhǎng)了胸腺腫瘤患者的生存時(shí)間。然而化療卻增加了這部分人群死亡風(fēng)險(xiǎn)，雖然風(fēng)險(xiǎn)比值（HR）只有1.32，但P值卻小于0.05。再次，這一研究也對(duì)胸腺腫瘤PORT的獲益人群進(jìn)行了甄別，WHO病理分型A型和B型患者、Masaoka-Koga分期IIB期和III期以及手術(shù)切緣陽(yáng)性的胸腺腫瘤患者最能從PORT中獲得生存益處，其死亡風(fēng)險(xiǎn)分別能夠下降63%(A型)、25%(B型)、39%(IIB期)、31%(III期)和47%(切緣陽(yáng)性)，但是完整切除的I期和IIA期胸腺腫瘤患者卻未從PORT中獲益。

最后為了讓這一研究結(jié)果顯得更加有說服力，作者進(jìn)行了傾向性評(píng)分匹配的統(tǒng)計(jì)研究。臨床研究中，在受試對(duì)象的變量較多和受試手段偏差較大時(shí)，常常使用這一研究方法。通過傾向性評(píng)分匹配，PORT的作用得以確認(rèn)，胸腺瘤患者進(jìn)行PORT后死亡風(fēng)險(xiǎn)下降36%，胸腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降27%。

這一研究結(jié)果發(fā)表后，迅速得到了其他科學(xué)家的廣泛關(guān)注及一致肯定，成為2017年以來有關(guān)胸腺腫瘤的研究中被引用頻次最高的文章。2018年最新的NCCN胸腺腫瘤治療中對(duì)于I期完整切除的胸腺腫瘤不建議術(shù)后輔助放療，對(duì)于腫瘤不能獲得完整切除的患者強(qiáng)烈推薦進(jìn)行PORT治療。

作者在文章的最后也對(duì)這一研究的缺陷進(jìn)行了闡述，首先，即使是樣本量超過4000例的回顧性研究，選擇偏倚對(duì)結(jié)果的影響是無法規(guī)避和嚴(yán)格控制的；第二，文章的研究終點(diǎn)只納入了總生存時(shí)間(OS)，卻沒有無病生存時(shí)間(DFS)、局部控制及失敗模式這些更能凸顯放射治療效果的觀察指標(biāo)，不得不說是一種缺憾；第三，該研究沒有對(duì)胸腺腫瘤PORT的具體參數(shù)，例如照射范圍、照射劑量進(jìn)行仔細(xì)描述。

俗話說“甘瓜苦蒂”，作者用近似大數(shù)據(jù)的研究方式對(duì)4056例數(shù)據(jù)參差不齊的胸腺腫瘤患者進(jìn)行了回顧性分析，卻得出了對(duì)臨床治療選擇有較高的參考價(jià)值的結(jié)果，進(jìn)一步確定了PORT在胸腺腫瘤治療中的地位。