自從醫(yī)聯(lián)體的概念被提出后，各地醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)用轟轟烈烈來(lái)形容，毫不為過(guò)。名目繁多、規(guī)格不一的醫(yī)聯(lián)體猶如雨后春筍，不勝枚舉。近日，北京市某醫(yī)院院長(zhǎng)接受采訪(fǎng)時(shí)表示，該院醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)將擴(kuò)至300家。這也是記者迄今為止獲悉的成員最多的醫(yī)聯(lián)體。

　　幾年前，政策制定者決定嘗試一條破解無(wú)序就醫(yī)的新路，讓大型公立醫(yī)院和基層醫(yī)院“抱團(tuán)”發(fā)展。時(shí)至今日，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展蔚為壯觀。以北京為例，2016年底前，全市醫(yī)聯(lián)體的數(shù)量會(huì)達(dá)到50個(gè)左右，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)居民全覆蓋。

　　盡管各地醫(yī)聯(lián)體貌似發(fā)展的“如火如荼”，但在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，這些縱橫交錯(cuò)的醫(yī)聯(lián)體能否破解無(wú)需就醫(yī)仍存爭(zhēng)議。

　　政府：小手拉大手醫(yī)院“抱團(tuán)”一起走

　　就在今年5月上旬，北京市衛(wèi)計(jì)委印發(fā)2014年醫(yī)政工作要點(diǎn)，要求進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。4月27日，北京積水潭醫(yī)院骨科醫(yī)聯(lián)體在京成立；5月5日，朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟獲得河北燕達(dá)國(guó)際醫(yī)院的加入，此前朝陽(yáng)醫(yī)院已與另外3家醫(yī)院、3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成“朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”；5月28日，北京兒童醫(yī)院跨省組建醫(yī)聯(lián)體共吸納了包括湖南省兒童醫(yī)院、大連市兒童醫(yī)院在內(nèi)的集團(tuán)成員單位13家。不止北京，全國(guó)各地各種名目繁多、規(guī)格不一的醫(yī)聯(lián)體也猶如雨后春筍、不勝枚舉......

　　自“小手拉大手”的概念提出以來(lái)，醫(yī)聯(lián)體在衛(wèi)生主管部門(mén)被持續(xù)“叫好”。北京市衛(wèi)計(jì)委副主任鐘東波曾在《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)》的發(fā)布會(huì)上表示，原來(lái)患者確診一個(gè)病要跑三四次大醫(yī)院，首診在社區(qū)之后，可以先到社區(qū)醫(yī)院做檢查，如果病情比較復(fù)雜，則由社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)預(yù)約，直接轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，住院治療后再回到社區(qū)繼續(xù)接受康復(fù)治療。“大醫(yī)院將專(zhuān)注處理疑難復(fù)雜病和急危重癥，其他成員單位主要診治常見(jiàn)病、多發(fā)病。”鐘東波說(shuō)，醫(yī)聯(lián)體不僅可以提高大醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，還能緩解基層醫(yī)院門(mén)可羅雀的情況。

　　強(qiáng)調(diào)醫(yī)聯(lián)體的正向作用十分必要，但現(xiàn)實(shí)中的問(wèn)題不能視為不見(jiàn)。

　　醫(yī)院：整合資源打通合作醫(yī)聯(lián)體讓大小醫(yī)院都得利

　　對(duì)于大多數(shù)參與到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)聯(lián)體獲得更多的是褒獎(jiǎng)。據(jù)北京朝陽(yáng)醫(yī)院社區(qū)部主任胡云嶺介紹，由北京朝陽(yáng)醫(yī)院牽頭組建的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部均設(shè)有綠色通道，資源共享。由于影像資料互認(rèn)，社區(qū)醫(yī)院可以將拍好的影像片上傳給朝陽(yáng)醫(yī)院的專(zhuān)家進(jìn)行診斷，非常方便。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2013年，北京朝陽(yáng)醫(yī)院共向基層醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人707人，以讓一些治療穩(wěn)定、診斷明確、術(shù)后康復(fù)期的病人不占用三級(jí)醫(yī)院的資源。

　　“我們醫(yī)聯(lián)體的特色是，大醫(yī)院的各個(gè)科室與成員單位醫(yī)院的強(qiáng)勢(shì)科室對(duì)接，讓對(duì)方強(qiáng)勢(shì)科室更強(qiáng)，形成自己的特色。例如，朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)院的骨科就和八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的骨科對(duì)接，為此朝陽(yáng)醫(yī)院派出了7位主任醫(yī)師去社區(qū)醫(yī)院擔(dān)任副主任，一方面可以提升其管理水平，另一方面也可以進(jìn)行有針對(duì)性的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。”胡云嶺介紹，通過(guò)這些舉措可以有效提升社區(qū)醫(yī)院的診療水平，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)首診在社區(qū)，分級(jí)診療。

　　北京兒童醫(yī)院集團(tuán)目前集結(jié)了12家省級(jí)兒童醫(yī)院，面對(duì)外界質(zhì)疑，院長(zhǎng)倪鑫有自己的看法，他告訴健康界：第一，組建兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，集團(tuán)內(nèi)部會(huì)評(píng)出首席專(zhuān)家和學(xué)科帶頭人，這些人都在集團(tuán)內(nèi)活動(dòng)。這些專(zhuān)家里面可能只有五個(gè)來(lái)自北京兒童醫(yī)院的，如果有13家醫(yī)院，每家醫(yī)院出五個(gè)人，就是65個(gè)人，而不是北京兒童醫(yī)院出65個(gè)人。這些人流動(dòng)起來(lái)以后，就可以帶動(dòng)和扶持各個(gè)醫(yī)院的發(fā)展。第二，我們?cè)诩瘓F(tuán)內(nèi)推行遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行互動(dòng)，這也是國(guó)家鼓勵(lì)和提倡的。一年來(lái)，我們有一千多人通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行治療，這樣也減少了我們的人力成本。

　　提升大醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，若真能起到資源互聯(lián)互通，是件好事。

　　現(xiàn)實(shí)：權(quán)責(zé)不分利益不明多數(shù)醫(yī)聯(lián)體形同虛設(shè)

　　“讓技術(shù)跑，而不是病人跑”，是當(dāng)初政府牽頭組建醫(yī)聯(lián)體的初衷，不過(guò)，在推廣了幾年之后，不少媒體對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的評(píng)價(jià)是：“理想豐滿(mǎn)，現(xiàn)實(shí)很骨感”。首先，基層藥少是很多患者不愿轉(zhuǎn)診的重要原因。健康界在社區(qū)醫(yī)院走訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類(lèi)少，很多患者生病仍然需要到大醫(yī)院，一些“老病號(hào)”也要定期到大醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)開(kāi)藥。比如心臟病患者長(zhǎng)期服用的波立維，癌癥患者用的抗癌藥物，級(jí)別較高的抗生素、止疼藥等，這些藥都是患者在大醫(yī)院治療之后康復(fù)期的用藥，但是在社區(qū)醫(yī)院卻沒(méi)有。

　　其次，如果在大醫(yī)院做手術(shù)，圍手術(shù)期被轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的一、二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)，診療技術(shù)能否得到保障也是患者十分關(guān)注的內(nèi)容。北京大學(xué)法學(xué)院教授、北京大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究中心主任孫東東告訴記者，一些醫(yī)聯(lián)體之所以形同虛設(shè)，是因?yàn)榛颊邔?duì)基層醫(yī)院醫(yī)生不夠信任，如何提升基層醫(yī)生水平，是組建醫(yī)聯(lián)體過(guò)程當(dāng)中亟待解決的問(wèn)題。

　　據(jù)了解，目前大醫(yī)院專(zhuān)家到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院工作只與個(gè)人晉升掛鉤，多半醫(yī)生不太積極。為解決這一問(wèn)題，北京市衛(wèi)生部門(mén)決定，會(huì)申請(qǐng)一定額度的專(zhuān)項(xiàng)資金作為經(jīng)費(fèi)保障，給下基層的專(zhuān)家一定補(bǔ)貼，以此調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性。

　　雙向轉(zhuǎn)診的困難不僅體現(xiàn)在患者身上，從醫(yī)院的角度看，醫(yī)院也并不愿放走“優(yōu)質(zhì)”患者，接收沒(méi)有太多“油水”的普通病人。北京市經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展研究所社會(huì)發(fā)展部部長(zhǎng)李軍考斯對(duì)記者表示，建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵在于確定各成員醫(yī)院的利益如何分配。“表面上看，大醫(yī)院是為了達(dá)到縮短平均住院日，盡快把術(shù)后患者轉(zhuǎn)至下一級(jí)醫(yī)院，但真實(shí)情況是，患者住院花費(fèi)比住旅館還低，大醫(yī)院不僅要提供人力物力照顧病人，還賺不到多少錢(qián)，所以下轉(zhuǎn)患者才會(huì)非常積極，但是這對(duì)一、二級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，是不公平的。”李軍考斯說(shuō)，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，主要收入一般在前期的項(xiàng)目檢查、手術(shù)和藥物治療，后期“延續(xù)性治療和康復(fù)性治療”讓醫(yī)院很難獲得高額利潤(rùn)，誰(shuí)都不愿意接收住院患者。

　　利益分配不解決，難解就醫(yī)無(wú)序沉珂。

　　專(zhuān)家：松散型醫(yī)聯(lián)體要向緊密型過(guò)渡

　　與人財(cái)物統(tǒng)一調(diào)配的緊密型醫(yī)聯(lián)體不同，目前各地推行的大部分是松散型醫(yī)聯(lián)體。在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，松散型即大醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院提供專(zhuān)家和技術(shù)支持，這種援助行政味更濃，難以形成長(zhǎng)效機(jī)制。不過(guò)，盡管權(quán)責(zé)利益不明，大家各自為政，但醫(yī)聯(lián)體大醫(yī)院幫扶小醫(yī)院的做法仍是值得肯定。李軍考斯認(rèn)為，目前一些地區(qū)發(fā)展的學(xué)科型醫(yī)聯(lián)體值得推廣，并且實(shí)施起來(lái)也更加容易。

　　今年6月，北京老年醫(yī)院與安貞醫(yī)院心血管疾病聯(lián)合診療中心正式成立，這是北京首個(gè)學(xué)科醫(yī)聯(lián)體。安貞醫(yī)院副院長(zhǎng)周玉杰介紹說(shuō)，醫(yī)聯(lián)體成立后，會(huì)安排主任每周來(lái)北京老年醫(yī)院出診兩至三天，并且定期進(jìn)行高危和高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。同時(shí)，組織遠(yuǎn)程醫(yī)療、查房和會(huì)診。北京市醫(yī)管局也表示，將進(jìn)一步探索在公立醫(yī)院改革中加快醫(yī)院學(xué)科發(fā)展強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的模式，打造優(yōu)勢(shì)學(xué)科。

　　有業(yè)內(nèi)專(zhuān)家表示，在改革的過(guò)程當(dāng)中，不把公立醫(yī)院創(chuàng)收機(jī)制進(jìn)行改變，醫(yī)聯(lián)體最終只能流于形式。北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲對(duì)健康界說(shuō)，醫(yī)改的目標(biāo)之一是引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，但是從目前來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體并未真正發(fā)揮作用。

　　雖然醫(yī)聯(lián)體自誕生之日起獲得的“好評(píng)”和“差評(píng)”各占一半，但在首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院教授崔小波看來(lái)，目前還是要肯定松散型醫(yī)聯(lián)體的存在，不過(guò)，最終的目標(biāo)是形成緊密型醫(yī)聯(lián)體，讓醫(yī)療格局更加合理，松散型只是過(guò)渡。“建立醫(yī)聯(lián)體的目的是讓醫(yī)生合理流動(dòng)，患者有序就醫(yī)，一些發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)是，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益聯(lián)合體，大醫(yī)院醫(yī)生到基層出診時(shí)，酬勞會(huì)乘以一個(gè)相應(yīng)的系數(shù)，用提高收入的方式鼓勵(lì)醫(yī)生到社區(qū)承擔(dān)更多的保健任務(wù)。”崔小波同時(shí)向健康界坦言，由于各醫(yī)院上級(jí)單位不同，形成利益集團(tuán)十分困難。例如，北京有衛(wèi)生部直屬醫(yī)院、部隊(duì)醫(yī)院、市屬醫(yī)院、區(qū)縣醫(yī)院等，各醫(yī)院上級(jí)單位和財(cái)政補(bǔ)貼方式差別較大，因此緊密型醫(yī)聯(lián)體很難真正在大城市落地。

　　緊密型醫(yī)聯(lián)體理論上可以提高效率，但機(jī)構(gòu)間利益如何協(xié)調(diào)，仍難破解。

　　松散型醫(yī)聯(lián)體：大醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院提供專(zhuān)家和技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)的信息互認(rèn)、轉(zhuǎn)診等，但在人員調(diào)配、利益分配等方面并未統(tǒng)一，相對(duì)獨(dú)立。

　　緊密型醫(yī)聯(lián)體：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院在人、財(cái)、物統(tǒng)一調(diào)配，經(jīng)濟(jì)利益一體化，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同，其主管部門(mén)、政府投入、醫(yī)務(wù)人員聘用等均不同。