外用糖皮質(zhì)激素是皮膚科的基礎(chǔ)用藥，臨床廣泛應(yīng)用于濕疹，神經(jīng)性皮炎，銀屑病等疾病。筆者目前負(fù)責(zé)丙酸氟替卡松乳膏(下面簡(jiǎn)稱FP)的學(xué)術(shù)推廣，即通過專業(yè)化的設(shè)計(jì)拜訪，讓醫(yī)生明確產(chǎn)品在疾病治療方案中的位置。一年下來(lái)，感觸很多，今天和大家分享一下心得體會(huì)。

進(jìn)口激素都去哪了

先靈葆雅的糠酸莫米松乳膏(商品名：艾洛松)，和氯雷他定片(商品名：開瑞坦)一起見證了先靈在皮膚領(lǐng)域的輝煌。可惜2009年被默沙東收購(gòu)以后開始走了下坡路，2014又遠(yuǎn)嫁拜耳，目前處在不溫不火的狀態(tài)。諾華的鹵米松三氯生乳膏(商品名：新適確得)，曾經(jīng)強(qiáng)效激素的王者，2002年因?yàn)檫M(jìn)口注冊(cè)證到期造成全國(guó)斷貨，被香港澳美同年上市的仿制品替代(商品名：澳能)，從此一蹶不振。2014年該產(chǎn)品在中國(guó)的銷售權(quán)被朗生醫(yī)藥收購(gòu)，和朗生明星產(chǎn)品帕夫林組成了皮膚產(chǎn)品線。葛蘭素史克的FP(商品名：克廷膚)，F(xiàn)P2003年在中國(guó)上市，2013年因?yàn)?ldquo;GSK事件”的影響，F(xiàn)P疑似被GSK放棄推廣，從此銷聲匿跡。筆者目前查詢到2018年1月12日該產(chǎn)品處于進(jìn)口再注冊(cè)的狀態(tài)，可能在不久的將來(lái)，我們還會(huì)看到它的身影。

看到這些進(jìn)口產(chǎn)品的現(xiàn)狀，不難發(fā)現(xiàn)未來(lái)外用糖皮質(zhì)激素是國(guó)產(chǎn)藥的天下。

目前誰(shuí)是國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的領(lǐng)先者

重慶華邦制藥股份有限公司地奈德乳膏(商品名：力言卓)，獨(dú)家品種，弱效激素，無(wú)論是醫(yī)院還是OTC都保持著高份額和高增長(zhǎng)。湖北恒安芙林藥業(yè)股份有限公司，國(guó)產(chǎn)糠酸莫米松乳膏(商品名：芙林)的領(lǐng)先者，市場(chǎng)份額遠(yuǎn)超其他仿制藥企業(yè)。香港澳美制藥鹵米松乳膏(商品名：澳能)，當(dāng)年撿的大便宜一直保持到今天。

2015年，國(guó)內(nèi)皮膚科用藥市場(chǎng)規(guī)模201億，零售終端銷售占總體市場(chǎng)的59.1%，其中OTC銷售額99億，RX銷售額20億。雖然OTC銷售規(guī)模處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，但是筆者認(rèn)為RX處方帶動(dòng)作用絕不能忽視。2015年OTC零售市場(chǎng)上，排名前兩位的是地耐德乳膏和鹵米松乳膏，筆者列出了OTC銷售前五名的數(shù)據(jù)(見下表)。值得注意的是，芙林(國(guó)產(chǎn)糠酸莫米松乳膏)并未進(jìn)入OTC銷售的TOP5，甚至TOP10都沒有進(jìn)入。筆者分析：這和糠酸莫米松乳膏生產(chǎn)廠家眾多，規(guī)格劑型多樣，且絕大多數(shù)廠家以O(shè)TC銷售為主有關(guān)，稀釋了芙林在OTC市場(chǎng)上的容量。

FP臨床學(xué)術(shù)推廣中的問題

1.醫(yī)生對(duì)FP效能認(rèn)識(shí)模糊

效能是指外用糖皮質(zhì)激素臨床療效的強(qiáng)度。目前國(guó)內(nèi)按照四級(jí)分類法分類：即超強(qiáng)效，強(qiáng)效，中效和弱效。在2015年發(fā)表的規(guī)范外用糖皮質(zhì)激素類藥物專家共識(shí)中，F(xiàn)P屬于四級(jí)分類法里的中效激素(圖1)。按照國(guó)外七級(jí)分類法，F(xiàn)P屬于第五級(jí)即中弱效激素(圖2)。但是GSK在國(guó)內(nèi)的學(xué)術(shù)推廣中，一直把FP按強(qiáng)效激素進(jìn)行推廣。查閱國(guó)內(nèi)FB的相關(guān)綜述，2005年，北大人民醫(yī)院張建中教授，華山醫(yī)院吳文育和傅雯雯老師分別在各自綜述性文章里，把FB定義為強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素。那么問題就來(lái)了，筆者負(fù)責(zé)的區(qū)域里，在皮膚科醫(yī)生的心目中，強(qiáng)，中，弱效激素都有自己治療的疾病和位置，醫(yī)生對(duì)于FP效能認(rèn)識(shí)的模糊給筆者前期產(chǎn)品的推廣造成了很大的困擾。

2.“軟性激素”概念的學(xué)術(shù)推廣

軟性激素是指激素全身吸收很少或者在皮膚內(nèi)被吸收后能迅速地被分解代謝為無(wú)活性的降級(jí)產(chǎn)物，而局部卻保留高度的活性，故對(duì)HPA軸抑制及其他全身不良反應(yīng)大為減少，治療指數(shù)大為提高。這個(gè)概念來(lái)自國(guó)外，目前國(guó)內(nèi)上市的軟性激素有FP和糠酸莫米松乳膏。

按道理，這是兩個(gè)產(chǎn)品最大的賣點(diǎn)，特別是在安全性方面。但是筆者在實(shí)際推廣中，發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)生對(duì)于這個(gè)概念的認(rèn)知很模糊，筆者看了一下原研品PPT關(guān)于軟性激素的推廣，似乎在某些方面有所欠缺，筆者會(huì)在接下來(lái)的模塊中進(jìn)行論述。

FP臨床學(xué)術(shù)推廣中的探索

1.明確FB的效能

其實(shí)單純用效能去評(píng)價(jià)外用糖皮質(zhì)激素的療效并不準(zhǔn)確。因?yàn)樵u(píng)價(jià)效能的方法(比如Mckenize血管收縮實(shí)驗(yàn)法)還受到藥物濃度，制劑基質(zhì)，皮膚狀態(tài)等因素的影響。筆者在實(shí)際推廣中從兩個(gè)方面闡述FB效能問題，一.用四級(jí)分類法和七級(jí)分類法的全部?jī)?nèi)容制作了一份DA，并標(biāo)注出鹵米松，糠酸，地奈德和FB的位置。前三者的效能分級(jí)和醫(yī)生的認(rèn)知吻合，兩大分類法又同時(shí)把FB定義為中效激素，希望讓醫(yī)生形成“兩種效能分類法都把FB定義為中效激素，并且我熟悉激素的效能分級(jí)符合我認(rèn)知”的潛意識(shí)。二.藥物的結(jié)構(gòu)決定性質(zhì)，世界上第一個(gè)外用糖皮質(zhì)激素是氫化可的松。很多糖皮質(zhì)激素都是對(duì)氫化可的松結(jié)構(gòu)的修飾。筆者把四個(gè)激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)放在一起并對(duì)主要修飾基團(tuán)進(jìn)行說(shuō)明，從藥學(xué)角度向醫(yī)生闡述FB的效能問題。

2.軟性激素概念的學(xué)術(shù)推廣。

FB在國(guó)內(nèi)說(shuō)明書中年齡限制是1歲(含1歲)及以上，美國(guó)是3個(gè)月(含3個(gè)月)及以上，糠酸在國(guó)內(nèi)無(wú)明確的年齡限制，美國(guó)是2歲(含2歲)及以上。

在原研品的PPT中也提到了這一點(diǎn)并且強(qiáng)調(diào)了FB對(duì)HPA抑制輕微的特點(diǎn)。筆者的思路有所不同：首先筆者在說(shuō)明書上進(jìn)行了深度挖掘，探索FDA對(duì)于兩者激素年齡限制的依據(jù)是什么。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在FDA薈萃的兒童使用文獻(xiàn)中，F(xiàn)BHPA軸的抑制率4.65%，糠酸HPA軸的抑制率16%，而我國(guó)醫(yī)生公認(rèn)安全性高，兒童可以使用的地奈德HPA軸的抑制率是4%。我把以上數(shù)據(jù)匯總出來(lái)，向醫(yī)生闡述FB良好的安全性，但是我只推“安全性”概念。因?yàn)榻┠?，?ldquo;激素色變”讓很多皮膚科患者特別是患兒的家長(zhǎng)對(duì)激素極度排斥，并且目前醫(yī)生對(duì)兒童使用激素慎之又慎，即使使用了，用量和使用時(shí)間上都有嚴(yán)格的限制，發(fā)生HPA軸抑制的可能性非常低。據(jù)筆者觀察，大多數(shù)HPA軸抑制的患者來(lái)自口服或吸入激素的使用(比如腎病綜合癥)，在加上這些年非激素抗炎藥的發(fā)展(比如：他克莫司軟膏)給醫(yī)生在特殊患者的治療上增加了很多新的選擇。所以筆者只要深度挖掘這個(gè)概念，

不強(qiáng)求HPA軸抑制低和兒童患者的使用問題。其實(shí)，對(duì)于外用糖皮質(zhì)激素的使用，醫(yī)生非常關(guān)注激素對(duì)于“皮膚萎縮(變薄)”的影響。在原研品的PPT中，用兩篇外文文獻(xiàn)進(jìn)行了說(shuō)明，其中FB皮膚變薄約3%，丁酸氫化可的松(國(guó)內(nèi)商品名：尤卓爾)皮膚變薄約15%-16%，筆者查閱了兩篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)兩篇文章雖然時(shí)間跨度比較大(15年)，但是用的試驗(yàn)方法是一樣的，但是筆者的挖掘工作淺嘗則止。如何證明FB在皮膚萎縮方面的優(yōu)勢(shì)，特別是和目前臨床上主流激素如何比較，是證明FB安全性高的重要突破點(diǎn)。

小結(jié)

通過FB的臨床推廣，筆者認(rèn)為：

1.生產(chǎn)廠家可以尋求皮膚科領(lǐng)域大咖為產(chǎn)品寫一篇詳實(shí)的綜述，包括所有主流產(chǎn)品有的內(nèi)容。2.如果有機(jī)會(huì)和成熟產(chǎn)品做隨機(jī)對(duì)照研究，一定要選好研究指標(biāo)(比如皮膚萎縮方面)。3.藥品的臨床推廣，不單單是產(chǎn)品本身的推廣，還要結(jié)合社會(huì)，人文，科技發(fā)展等因素。