吸煙可顯著降低以下藥物的血藥濃度：抗精神病藥，氯丙嗪、氟奮乃靜、氟哌啶醇、氯氮平、奧氮平；抗抑郁藥，TCAs、氟伏沙明、度洛西汀、米氮平、曲唑酮；其他藥物，地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮等。

　　對(duì)于吸煙量較大的患者，可盡量選擇血藥濃度不受吸煙影響或影響較小的藥物；若吸煙量發(fā)生劇烈變化（如入院后或突然戒煙），可酌情調(diào)整藥物劑量。

　　大部分精神藥物主要依賴(lài)肝臟代謝，尤其是CYP同工酶1A2、2D6、3A4、2C9、2C19等，影響這些酶類(lèi)活性的物質(zhì)可改變精神藥物的理論血藥濃度，進(jìn)而導(dǎo)致療效不足（代謝加快）或過(guò)量中毒（代謝減慢）。

　　精神疾病患者的吸煙率高于一般人群，如抑郁及精神分裂癥患者的吸煙比例分別高達(dá)40-50%及70-80%。吸煙可產(chǎn)生4000余種化學(xué)物質(zhì)，其中相當(dāng)一部分可刺激或誘導(dǎo)CYP同工酶，如多環(huán)芳烴（PAH）可誘導(dǎo)CYP1A1、CYP1A2和CYP2E1，進(jìn)而影響某些精神藥物的藥代動(dòng)力學(xué)。對(duì)于吸煙量較大的患者，可盡量選擇血藥濃度不受吸煙顯著影響的藥物；若吸煙量發(fā)生劇烈變化（如入院或戒煙后），可酌情調(diào)整藥物劑量。

　　以下簡(jiǎn)要總結(jié)了吸煙對(duì)各類(lèi)精神藥物血藥濃度的影響。

　　抗精神病藥

　　第一代抗精神病藥（FGAs）

　　CYP1A2酶是多種第一代抗精神病藥的主要或次要代謝途徑。例如，硫利達(dá)嗪、氟奮乃靜及奮乃靜主要經(jīng)由1A2酶代謝，氯丙嗪及氟哌啶醇次要經(jīng)由1A2酶代謝，吸煙可誘導(dǎo)1A2酶，加快這些藥物的代謝，降低其血藥濃度。受影響證據(jù)相對(duì)充分的藥物包括：

　　氯丙嗪：次要經(jīng)1A2酶代謝，吸煙可導(dǎo)致其達(dá)峰濃度降低24%。個(gè)案報(bào)告稱(chēng)，一名服氯丙嗪的精神分裂癥患者之前每天吸煙40支，氯丙嗪血藥濃度為10μg/L；突然戒煙后，1周內(nèi)氯丙嗪血藥濃度升至106μg/L。

　　氟奮乃靜：主要經(jīng)1A2酶代謝。劑量相當(dāng)時(shí)，吸煙組血藥濃度顯著低于不吸煙組。

　　氟哌啶醇：次要經(jīng)1A2酶代謝。吸煙組氟哌啶醇及還原氟哌啶醇的血藥濃度顯著低于不吸煙組。另外，飲茶或咖啡也可降低氟哌啶醇的吸收，影響療效。

　　第二代抗精神病藥（SGAs）

　　氯氮平及奧氮平主要經(jīng)1A2酶代謝，血藥濃度受吸煙影響的證據(jù)較為確切。

　　氯氮平：報(bào)道稱(chēng)，吸煙可使氯氮平的血藥濃度下降34%。突然戒煙可反跳性地升高氯氮平血藥濃度，甚至造成過(guò)量中毒。

　　奧氮平：非吸煙者與吸煙者相比，奧氮平的清除率下降33%，消除相末端半衰期延長(zhǎng)21%。當(dāng)存在不止一個(gè)減緩代謝的因素（女性、年老、非吸煙的）出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮降低起始劑量，需要增加劑量時(shí)也應(yīng)保守。

　　吸煙對(duì)其他第二代抗精神病藥的血藥濃度無(wú)顯著影響，包括喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑、帕利哌酮、氨磺必利等。

　　另外，利培酮主要經(jīng)2D6酶代謝，次要經(jīng)3A4酶代謝，血藥濃度理論上不受吸煙影響。然而有證據(jù)顯示，吸煙者比不吸煙者需要的利培酮?jiǎng)┝扛摺?guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，吸煙導(dǎo)致多巴胺能的增強(qiáng)，進(jìn)而需要更多的利培酮加以阻斷，以獲得同等療效。這一結(jié)果能否外推至其他抗精神病藥尚不明確。

　　抗抑郁藥

　　三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）

　　TCAs普遍主要經(jīng)1A2和2C19代謝，目前尚常用的阿米替林及氯丙咪嗪等均是如此。例如，吸煙者的氯米帕明穩(wěn)態(tài)血漿濃度較不吸煙者降低2倍，但N-去甲氯米帕明的濃度無(wú)變化。

　　選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）

　　六朵金花中，僅氟伏沙明擁有吸煙降低血藥濃度的證據(jù)，且證據(jù)很強(qiáng)。大部分研究提示，氟伏沙明的生物轉(zhuǎn)化與CYP1A2活性相關(guān)，但可能有其他因素參與其中。氟伏沙明的推薦治療窗為60-230ng/mL，而已有若干項(xiàng)研究顯示，氟伏沙明的血藥濃度與臨床療效相關(guān)。

　　吸煙對(duì)其他SSRIs（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭）的血藥濃度均無(wú)顯著影響。

　　5-HT/NE再攝取抑制劑（SNRIs）

　　SNRIs中，吸煙可顯著降低度洛西汀的血藥濃度。

　　度洛西?。褐饕?jīng)1A2酶代謝。吸煙患者度洛西汀的血藥濃度顯著低于不吸煙者，生物利用度（AUC）減少約1/3，曲線下面積僅為不吸煙者的三分之一，且相關(guān)研究證據(jù)效力較強(qiáng)，包括多中心隨機(jī)對(duì)照研究。度洛西汀的推薦治療窗為30-120ng/mL。

　　文拉法辛主要經(jīng)2D6酶代謝，次要經(jīng)3A4酶代謝，吸煙對(duì)其血藥濃度影響不大。然而，吸煙可能降低其代謝產(chǎn)物O-去甲文拉法辛的血藥濃度。

　　其他抗抑郁藥

　　使用米氮平及曲唑酮的患者中，吸煙者的血藥濃度顯著低于非吸煙者：

　　米氮平：兩項(xiàng)針對(duì)米氮平的研究顯示，吸煙可降低米氮平自身及其主要活性代謝產(chǎn)物的血藥濃度。體外研究顯示，CYP1A2參與了米氮平8-羥基化的進(jìn)程，可能也參與了N-氧化進(jìn)程。尿苷二磷酸葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）也參與了參與米氮平的代謝，而該酶同樣可被吸煙所誘導(dǎo)。米氮平的推薦治療窗為30-80ng/mL。

　　曲唑酮：吸煙可降低曲唑酮自身的血藥濃度，但不影響其活性代謝產(chǎn)物mCPP的血藥濃度。導(dǎo)致上述現(xiàn)象的原因可能在于，PAH可增強(qiáng)曲唑酮的羥基化及N-氧化進(jìn)程。

　　安非他酮主要經(jīng)由2B6酶代謝，而吸煙可誘導(dǎo)2B6酶，理論上降低其血藥濃度；氟哌噻噸美利曲辛中，氟哌噻噸及美利曲辛均經(jīng)由1A2酶代謝，理論血藥濃度也可被吸煙所降低，但缺乏研究證據(jù)，說(shuō)明書(shū)也未明確提及。另外，吸煙可降低阿戈美拉汀的生物利用度。

　　心境穩(wěn)定劑

　　理論上講，吸煙對(duì)心境穩(wěn)定劑的血藥濃度無(wú)顯著影響。然而，拉莫三嗪雖然主要經(jīng)3A4酶及尿苷二磷酸葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT）代謝，但吸煙者的拉莫三嗪血藥濃度/劑量比值較不吸煙者下降。

　　鎮(zhèn)靜助眠藥

　　苯二氮?類(lèi)藥物

　　不同苯二氮?類(lèi)藥物的代謝途徑各異。其中，地西泮、阿普唑侖及勞拉西泮主要或次要經(jīng)1A2酶代謝，吸煙可增強(qiáng)這些藥物的清除，降低血藥濃度。

　　地西泮：大量吸煙的年輕人地西泮清除率較不吸煙者顯著增加，血藥濃度降低。

　　阿普唑侖：吸煙者的清除率為不吸煙者的2倍。

　　勞拉西泮：證據(jù)顯示，每天吸煙31支可顯著縮短勞拉西泮的清除半衰期。

　　非苯二氮類(lèi)鎮(zhèn)靜助眠藥

　　此類(lèi)藥物主要為按需服用的速效助眠藥。吸煙對(duì)這些藥物的血藥濃度通常無(wú)顯著影響。