價(jià)格平移、財(cái)政補(bǔ)償、內(nèi)部消化，是取消藥品加成后彌補(bǔ)醫(yī)院收入的三大措施。公立醫(yī)院改革需要財(cái)政支撐，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)改怎么改？

　　對(duì)于屬六盤山集中連片特困地區(qū)的青海互助土族自治縣（下稱互助）來說，這是一道必答題。

　　在互助，群眾罹患高原性疾病的情況十分普遍，由于醫(yī)療條件落后，男子人均預(yù)期壽命只有69歲，因病致貧、因病返貧的情況更是比比皆是——互助縣所有建檔立卡貧困戶中，有47%是因病致貧或返貧。

　　在不久前召開的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范工作現(xiàn)場會(huì)上，互助醫(yī)改辦主任張宏偉感慨，互助上至黨委政府主要負(fù)責(zé)人，下至一般的老百姓，內(nèi)心對(duì)醫(yī)改的渴求十分強(qiáng)烈，“對(duì)于公立醫(yī)院回歸公益性的渴望尤為強(qiáng)烈”。

　　財(cái)政“擠”錢補(bǔ)醫(yī)療

　　醫(yī)改迫切，但對(duì)于經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療基礎(chǔ)薄弱的互助而言，醫(yī)改僅僅依靠自己的力量幾乎不可能完成。

　　2016年，互助地方公共財(cái)政收入只有3.3億元，而經(jīng)常性財(cái)政支出接近37億元，自身財(cái)力只能保證財(cái)政支出的不到十分之一，啟動(dòng)公立醫(yī)院改革后，僅2016年，該縣衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)投入達(dá)到5.05億元。

　　“所以我們跟青海省其他縣區(qū)一樣，要靠中央轉(zhuǎn)移支付和省級(jí)轉(zhuǎn)移支付來支撐日子。”張宏偉說。

　　“小財(cái)政辦大民生”是互助醫(yī)改遵循的理念。盡管財(cái)政十分“困窘”，互助還是想辦法籌措資金，解決公立醫(yī)院運(yùn)營中的困難。

　　互助將縣醫(yī)院與中醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)財(cái)政撥款比例由2012年50%、70%，逐步提高到現(xiàn)在的80%、90%。并且離退休人員工資全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)。在四個(gè)醫(yī)改示范縣（市）中，互助公立醫(yī)院撥款比例是最高的。

　　2016年，互助政府從財(cái)政中“擠出”1.03億元，支持醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、專科建設(shè)、設(shè)備購置以及人員經(jīng)費(fèi)等，這樣使得醫(yī)改有了基本的物質(zhì)基礎(chǔ)。

　　互助還投入財(cái)力建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。城鄉(xiāng)居民參保率達(dá)到100%，居民政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到77%，民政救助對(duì)象實(shí)際到付比達(dá)到90%，無保戶和貧困戶報(bào)銷額達(dá)到100%。解決群眾因病返貧，因病致貧的突出問題。

　　藥品集采的“彎路”

　　政府財(cái)政充分支持，解決了改革最基礎(chǔ)的問題。隨著醫(yī)改推進(jìn)，互助醫(yī)療衛(wèi)生底子薄，醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)匱乏，不得不實(shí)行“拿來主義”，學(xué)習(xí)其他優(yōu)秀試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，摸索自己的醫(yī)改方子。

　　仿照尤溪，互助成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，率先在青海省縣級(jí)醫(yī)院實(shí)行了院長年薪制和總會(huì)計(jì)師制度。為緩解財(cái)政壓力，互助也調(diào)低了院長年薪額度，分別核定縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院院長年薪分別為25萬、22萬元。

　　互助醫(yī)改班子曾到三明學(xué)習(xí)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，看到當(dāng)?shù)叵冗M(jìn)的藥品采購平臺(tái)后，決定加入三明市藥品招采系統(tǒng)。但問題隨之而來。

　　“青海太遠(yuǎn)了，招采之后，中標(biāo)藥企都沒有物流公司運(yùn)過去。”王宏偉無奈地說。且互助縣的用藥量少、利潤低，沒有醫(yī)藥企業(yè)愿意配送，到了2016年底，整個(gè)工作就停滯下來。

　　如今，互助只能回頭，將全縣藥品和醫(yī)用耗材通過省級(jí)藥品采購平臺(tái)集中采購。

　　目前，互助為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，執(zhí)行的是青海省公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)價(jià)格，與推行藥品零差率、兩票制等結(jié)合，在優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)方面，取得一定效果。

　　有外省的醫(yī)改評(píng)估組來到互助，針對(duì)他們醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的情況，指出改革目錄、覆蓋面過于寬泛（9000多種），“在省級(jí)三甲醫(yī)院里面是合理的，但是在縣、鎮(zhèn)、村，存在操作難問題，不能起到明顯的杠桿作用。”

　　鑒于此，互助繼續(xù)對(duì)改革沒有到位、錯(cuò)位的服務(wù)價(jià)格優(yōu)化調(diào)整。目前，互助的醫(yī)務(wù)性收入占醫(yī)療收入比重由26.5%提高到29.34%，藥占比由33.46%下降到29.44%。百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料由23.63%下降到22.86%，整體醫(yī)療費(fèi)用增幅由25%下降到8%。

　　“四不像”破解用人之困

　　家庭醫(yī)生簽約是兜底居民健康服務(wù)的重要一環(huán)，但互助在這件事情上犯了難。

　　盡管互助專門建立72支家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，但截止到2017年7月底，一般人群簽約率為30.56%，重點(diǎn)人群簽約率為28%，個(gè)性化簽約率僅為0.23%，這遠(yuǎn)未達(dá)到上級(jí)要求的指標(biāo)。

　　張宏偉解釋，之所以如此，一是村衛(wèi)生室能力參差不齊，“很多村醫(yī)甚至連電腦都沒見過”，為此互助選派33名農(nóng)村青年參加了中專高職免費(fèi)定單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，有望改善這一狀況。二是全縣人群高度分散，交通條件差，在執(zhí)行過程產(chǎn)生的成本，醫(yī)院和衛(wèi)生室難以承受。

　　“歸根結(jié)底，還是醫(yī)療人才極度短缺。”張宏偉說。

　　2016年互助縣按照總床位量，核定了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配備總量，其它專業(yè)技術(shù)人員按衛(wèi)計(jì)人員的10%核定?？h醫(yī)院人員配備總量715人，中醫(yī)院343人，但從目前情形來看，兩所醫(yī)院人員十分緊張，達(dá)到臨界點(diǎn)。

　　王宏偉表示，控制縣級(jí)醫(yī)院編制總量，一方面可以倒逼醫(yī)院控制患者規(guī)模，使患者病情穩(wěn)定之后盡可能下轉(zhuǎn)。另一方面也是現(xiàn)實(shí)所迫，醫(yī)務(wù)人員尤其是編制的增加，對(duì)于醫(yī)院是一個(gè)大難題。

　　與其他省份不同，青海省無論事業(yè)單位還是行政單位，編制實(shí)行“實(shí)名制”，比如一名編制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員退休或者離職，這個(gè)編制再也無法提供給其他人員，這固然控制了人力成本，但對(duì)于醫(yī)院人才引進(jìn)也造成了很大的制約。

　　互助縣曾向省編制部門申請(qǐng)?jiān)黾泳幹浦笜?biāo)，但遭到明確拒絕。王宏偉談到，青海省四次關(guān)于互助醫(yī)改的專題會(huì)，其中有三次都是因?yàn)榫幹茊栴}，無法推進(jìn)下去。

　　增加編制這條路走不通，為了破解人才困局，互助制定了一個(gè)在張宏偉口中“四不像”的用人方式。

　　醫(yī)院對(duì)自主聘用人員建立崗位職責(zé)、工作業(yè)績、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和實(shí)際貢獻(xiàn)聯(lián)席的崗位薪酬制度，崗位設(shè)立從1級(jí)至4級(jí)，薪酬工資標(biāo)準(zhǔn)從2400元到5400元不等。參照其它地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，將醫(yī)院收支結(jié)余的35%核定為績效工資總量，縣級(jí)財(cái)政對(duì)臨時(shí)聘用人員工資給予定額補(bǔ)充。

　　王宏偉表示，因?yàn)榛ブ?cái)力有限，不可能對(duì)他們（臨時(shí)工）全部進(jìn)行定崗，也不可能實(shí)行同工同酬。

　　互助這一套用人模式，雖未治本，但在一定程度上緩解了人才的困局，縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力得到大幅度提升。

　　“借東風(fēng)”兜底縣域醫(yī)療

　　作為落后地區(qū)縣（市），想要快速提升醫(yī)療服務(wù)能力，除了不斷引進(jìn)人才、鉆研提升醫(yī)療業(yè)務(wù)之外，借助外界力量是必要的。

　　互助縣級(jí)醫(yī)院與首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院等多家醫(yī)院建立了幫扶關(guān)系，與33名省內(nèi)外專家簽訂了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議。專家定期到醫(yī)院開展坐診帶教，指導(dǎo)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，醫(yī)院也會(huì)定期選派醫(yī)生去上級(jí)醫(yī)院參加培訓(xùn)。

　　如今，互助縣人民醫(yī)院已經(jīng)建成了5個(gè)省、市重點(diǎn)?？疲O(shè)立了ICU、NICU等19個(gè)二級(jí)學(xué)科，能夠開展血液透析、腔鏡等多項(xiàng)新技術(shù)，是青海省第一家三級(jí)乙等縣級(jí)公立醫(yī)院。縣中醫(yī)院也成立了中醫(yī)婦科、肛腸、疼痛等特色科室，中醫(yī)婦科被國家中醫(yī)藥管理局確定為重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目。

　　2016年，互助縣級(jí)醫(yī)院共完成三、四級(jí)手術(shù)958例，增長了370例，重癥救治能力顯著提升。在青海地區(qū)，鮮有縣醫(yī)院可以像互助縣一般，有能力開展一些新技術(shù)、開設(shè)新學(xué)科，甚至藏區(qū)州這一級(jí)的醫(yī)院都做不到。

　　醫(yī)改至今，互助縣域內(nèi)門診和住院人次比2015分別增長了11%和24%，縣內(nèi)就診率達(dá)到91.96%。

　　據(jù)了解，互助作為醫(yī)改示范點(diǎn)唯一西部經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)縣（市），在探索解決本縣居民看病問題的基礎(chǔ)上，也擔(dān)負(fù)著為全國廣大經(jīng)濟(jì)落后縣域探索醫(yī)改路子的責(zé)任。醫(yī)改至今，互助已達(dá)成了醫(yī)改的初步目標(biāo)，具備一定的借鑒意義。

　　王宏偉介紹，互助下一步將繼續(xù)探索，建立完善分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度等基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，“努力讓群眾少花錢看好病！”