作為一種高效能的非選擇性接觸型吡啶類除草劑，百草枯具有良好的除草效果，且進(jìn)入土壤后迅速失活，農(nóng)作物無殘留，因此被廣泛用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中[1]。然而，百草枯對于人畜具有強(qiáng)烈的毒性，小劑量百草枯即可引起各組織器官損傷，并導(dǎo)致極高的死亡率，還可引起急性肺損傷，并進(jìn)一步引起不可逆的肺組織纖維化和限制性的呼吸困難，最終導(dǎo)致患者死亡[2，3]。目前，對于急性百草枯中毒尚缺乏特效的治療方法，臨床以急性中毒處理以及血液灌流治療為主[4]。研究顯示，強(qiáng)化血液灌流療效顯著，而甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療有利于減輕急性肺損傷，抑制肺組織纖維化[5]。本研究觀察了強(qiáng)化血液灌流聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療對于急性百草枯中毒的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選取2010年2月至2016年2月本院收治的急性百草枯中毒患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性百草枯中毒診治專家共識(shí)（2013）》中關(guān)于百草枯中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者有中毒病史，并表現(xiàn)出典型的臨床癥狀[6]；②口服20%百草枯溶液10～20ml；③14歲≤患者年齡＜60歲；④患者家屬知曉本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非經(jīng)消化道中毒者；②合并肝、腎功能障礙患者；③病史＞2周。共58例患者符合條件，采用完全隨機(jī)化方法將其分為試驗(yàn)組和對照組，每組各29例。試驗(yàn)組：男13例，女16例；年齡14～58歲，平均（31.5±10.2）歲；口服百草枯溶液（15.4±5.4）ml，服毒至入院時(shí)間為（6.0±2.8）小時(shí)，急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分為（10.2±6.4）分。對照組：男12例，女17例；年齡15～59歲，平均（32.0±11.4）歲；口服百草枯溶液（14.8±5.9）ml，服毒至入院時(shí)間為（5.9±2.6）小時(shí)，APACHEⅡ評(píng)分為（11.0±6.7）分。兩組患者一般資料比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院倫理審查委員會(huì)審查通過。

　　1.2、治療方法

　　兩組患者入院后均立即給予常規(guī)中毒處理措施：①立即阻斷毒物吸收，包括洗胃、灌胃、導(dǎo)瀉等；②促進(jìn)毒物排出，補(bǔ)充液體，給予靜脈利尿劑；③其他對癥治療措施：口服維生素E、維生素C及甲硝唑漱口，防止口腔黏膜損傷，靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑防治急性胃黏膜損傷，必要時(shí)給予抗感染、機(jī)械通氣等治療措施[7]。兩組患者均給予強(qiáng)化血液灌流治療：采用珠海健帆公司生產(chǎn)的一次性樹脂血液灌流器HA-230進(jìn)行強(qiáng)化血液灌流，參數(shù)設(shè)置：血液流率100ml/min，逐漸增加至200ml/min，灌流時(shí)間為120分鐘，灌流次數(shù)3次/天[8]。試驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（比利時(shí)PfizerSA，國藥準(zhǔn)字H20130301，規(guī)格：40mg）1000mg，靜脈滴注，于第4天逐漸減量。兩種藥物均于治療7天后停用[9]。

　　1.3、檢測方法和觀察指標(biāo)

　?、俜謩e于治療前（Tpre）、治療后即刻（T0）、治療后8小時(shí)（T8）、治療后16小時(shí)（T16）采集患者靜脈血以檢測百草枯濃度，繪制血清百草枯標(biāo)準(zhǔn)曲線，并計(jì)算百草枯清除率。②治療后1、3、7、14天采用高分辨率CT（highresolutioncomputedtomography，HRCT）評(píng)分以及血清透明質(zhì)酸（hyaluronicacid，HA）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrixmetalloproteinase-9，MMP-9）水平評(píng)估患者的肺纖維化程度。采用MAGLUMA1000化學(xué)分析儀檢測HA水平，采用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測MMP-9水平，根據(jù)Goddard評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對患者雙肺的上肺野、中肺野、下肺野進(jìn)行HRCT評(píng)分：異常比率＞75%計(jì)4分；50%＜異常比率≤75%計(jì)3分；25%＜異常比率≤50%計(jì)2分；異常比率≤25%計(jì)1分；無異常計(jì)0分[10]。③觀察兩組患者的生存情況，計(jì)算患者的生存率。

　　1.4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，比較采用兩獨(dú)立樣本Student-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組不同時(shí)間點(diǎn)百草枯含量、HRCT評(píng)分、MMP-9水平、HA水平比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05表示差異具有顯著性。

　　2、結(jié)果

　　2.1、兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)百草枯含量和清除率比較

　　兩組患者治療后血液中百草枯含量相對降低；試驗(yàn)組患者T0及T8時(shí)間點(diǎn)百草枯含量顯著低于對照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者T0時(shí)間點(diǎn)百草枯清除率顯著高于對照組（P＜0.05），T8、T16時(shí)間點(diǎn)百草枯清除率比較無顯著差異（P＞0.05）（表1）。

　　2.2、治療后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者肺纖維化程度比較

　　與治療前相比，治療后兩組患者HRCT評(píng)分、HA水平均逐漸升高（P＜0.05），而試驗(yàn)組患者上述指標(biāo)的升高幅度顯著低于對照組（P＜0.05）。兩組患者M(jìn)MP-9水平先升高，后逐漸降低，治療前后比較有顯著差異（P＜0.05）。治療后1天和14天，MMP-9水平組間比較無顯著差異（P＞0.05），治療后3天和7天MMP-9水平組間比較差異顯著（P＜0.05）（表2）。

　　2.3、兩組患者生存率比較

　　試驗(yàn)組共14例患者生存，生存率達(dá)48.3%；對照組共6例患者生存，生存率達(dá)20.7%；兩組間生存率比較差異顯著（P＜0.05）。

　　3、討論

　　近年來，隨著我國農(nóng)村地區(qū)農(nóng)藥種類的改變，農(nóng)藥中毒的疾病譜也有所變化，主要體現(xiàn)在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者數(shù)量相對減少，百草枯農(nóng)藥急性中毒患者數(shù)量增多[11]。與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒不同，百草枯引起的組織損傷為不可逆性的改變，其致病機(jī)制可能為超氧化物形成導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷[12]。百草枯最易損傷肺組織，可在患者肺組織產(chǎn)生氧自由基，氧化肺泡上皮細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層，破壞肺泡膜結(jié)構(gòu)，引起肺組織腫脹、變性及壞死，病理切片下可見肺內(nèi)出血、水腫、透明膜形成，最終可引起肺組織纖維化，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[13]。

　　血液凈化是各種嚴(yán)重中毒的主要手段之一，有文獻(xiàn)報(bào)道，采用HA230樹脂血流灌流器可將血漿百草枯濃度降低70%[14]。除吸附百草枯等脂溶性大分子毒物等主要作用外，血液灌流還能夠減輕炎性反應(yīng)、清除炎性介質(zhì)，保護(hù)重要臟器[15]。強(qiáng)化血液灌流是在常規(guī)血液灌流基礎(chǔ)上增加灌流的頻率和強(qiáng)度，從而達(dá)到較好的灌流效果。有研究報(bào)道，與常規(guī)灌流相比，強(qiáng)化血液灌流可以提高百草枯的清除率和患者的生存率[16，17]。本研究采用完全隨機(jī)化的方法，但兩組患者均接受了強(qiáng)化血液灌流治療，因此兩組患者均取得了一定的治療效果。治療后兩組患者血清中百草枯濃度均顯著降低，證實(shí)了強(qiáng)化血液灌流對百草枯有效的清除效率。但單獨(dú)應(yīng)用強(qiáng)化血液灌流治療效果欠佳，仍有大量患者因殘余百草枯的毒性而致殘或致死。這可能是由于已經(jīng)吸收的百草枯發(fā)揮了毒性作用，而且強(qiáng)化血液灌流并不能徹底清除血液中的毒素。因此需要聯(lián)合其他治療手段治療百草枯中毒引起的臟器損傷，改善患者預(yù)后[18]。值得注意的是，本研究中試驗(yàn)組患者治療后即刻及治療后8小時(shí)百草枯含量均顯著低于對照組，而治療后即刻百草枯清除率顯著高于對照組，表明大劑量激素沖擊治療可能加強(qiáng)強(qiáng)化血液灌流的清除效率。另外，百草枯所致的肺纖維化是引起患者死亡的主要原因，如何逆轉(zhuǎn)肺纖維化已成為目前研究的重點(diǎn)。研究顯示，采用腎上腺皮質(zhì)激素治療，能夠顯著降低肺纖維化水平，從而改善患者的肺功能[19]。腎上腺皮質(zhì)激素是治療肺纖維化引起的限制性呼吸困難的主要方法，其作用機(jī)制為抑制毒物引起的急性炎性反應(yīng)，抑制炎性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等細(xì)胞活化，從而減少膠原的生成，減輕肺纖維化[20]。本研究通過觀察HRCT評(píng)分評(píng)估患者肺纖維化程度，以及血清HA、MMP-9等肺纖維化關(guān)鍵分子判斷肺纖維化進(jìn)展，結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療后，患者肺纖維化程度得到改善，血清HA和MMP-9水平較對照組降低。MMP在百草枯中毒引起肺纖維化的病理生理過程中扮演重要角色[18]。本研究通過應(yīng)用強(qiáng)化血液灌流聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療取得了良好的效果，患者的生存率達(dá)48.3%，與劉建[21]研究結(jié)果相符，表明大劑量激素沖擊能夠在一定程度上緩解肺組織的纖維化進(jìn)程。

　　綜上所述，采用強(qiáng)化血液灌流聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療能夠顯著提高急性百草枯中毒患者血清百草枯清除率，緩解肺纖維化程度，提高患者生存率。