分級診療是今年醫(yī)改工作的重點，在年初的全國醫(yī)療管理工作會議上，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝表示，2017年將在85%地市級城市全面開展分級診療試點工作，總結(jié)推廣一批分級診療的典型經(jīng)驗。按病種分級診療正是其中推廣典型和模式之一。公開資料顯示，四川、安徽、甘肅等省份都在推廣按病種分級診療的改革。

　　分級診療是最近幾年的醫(yī)改重點，不過由于基層醫(yī)療水平難以短時間內(nèi)提高，所以，“大病不出縣”一直是目標(biāo)而非現(xiàn)實，基層市場也一直被視為潛力巨大的市場，但并不受重視。

　　分析人士指出，按病種付費的方式推行之后，和這些病種相關(guān)的用藥會逐漸下沉到基層，尤其是慢性病、常見病，其下沉?xí)黠@和快速，所以相關(guān)品種必須密切關(guān)注，并且提前布局基層市場。

　　結(jié)合按病種付費，超額醫(yī)院付費

　　據(jù)太原市衛(wèi)計委的通知，太原市暫確定265個病種為二級及以下醫(yī)療機構(gòu)收治病種，各二級及以下醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合功能定位和服務(wù)能力、診療特色，根據(jù)太原市確定的分級診療病種，確定本機構(gòu)有救治能力的病種。分級診療病種之外的疾病按目前診療方式接診，鼓勵患者到基層首診，合理利用醫(yī)療資源。

　　屬于分級診療病種范圍內(nèi)的參?；颊?，經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到三級醫(yī)療機構(gòu)診治的，按原醫(yī)保政策享受待遇；未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序越級到三級醫(yī)療機構(gòu)住院診治的，在三級醫(yī)療機構(gòu)正常報銷比例基礎(chǔ)上下浮20個百分點進(jìn)行報銷。

　　太原市還從分級診療病種中遴選了136病種推行按病種付費，確定了最高限額費用。按病種付費不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。按病種付費的分級診療病種在二級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為65%，在職職工醫(yī)保為75%，退休人員醫(yī)保為80%；按病種付費的分級診療病種在一級醫(yī)療機構(gòu)的最高限額費用為二級最高限額費用的92%，報銷比例提高5%?；颊甙凑諏嶋H發(fā)生費用的個人自付比例付費，最高不超過病種限額費用的相應(yīng)比例金額，病種實際發(fā)生費用超過限額的部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

　　剩余129種分級診療病種實行按項目付費，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例仍按醫(yī)保原有政策執(zhí)行。

　　醫(yī)保立威甘肅處罰最嚴(yán)厲

　　公開資料顯示，除了太原市外，目前按病種進(jìn)行分級診療有甘肅、安徽和重慶等省、市。

　　其中，甘肅是實行最早也是進(jìn)展最快速的省份。2014年，甘肅省在新農(nóng)合推行分級診療政策，確定100個縣級醫(yī)療機構(gòu)首診的病種和50個在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)首診的病種，并同時確定了這些病種的參考醫(yī)保支付限額。

　　2016年，只能在縣級醫(yī)院治療的病種又增加了150個。今年5月，甘肅省衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善分級診療制度建設(shè)的補充意見》，將按病種分級診療推廣到整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，分別確定省級、市級、縣級和鄉(xiāng)級醫(yī)院就診的病種及其醫(yī)保補償支付參考標(biāo)準(zhǔn)

　　2015年12月，重慶市宣布首批選擇急性腸胃炎、高血壓、糖尿病、肩周炎等50個病種試點分級診療。

　　2016年1月，安徽省衛(wèi)計委下發(fā)通知，正式啟動高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、股骨頸骨折、腰椎間盤突出癥等6個病種分級診療指南，2017年，按病種分級診療試點增加到17個病種。

　　在處罰措施上，甘肅省的處罰措施也最為嚴(yán)厲。在最新的文件中，甘肅省未明確對患者越級的處罰，但對醫(yī)院制定嚴(yán)厲處罰措施：對違規(guī)推諉或轉(zhuǎn)診的基層醫(yī)療機構(gòu)及違規(guī)接診的上級醫(yī)院，按要求扣減相應(yīng)金額的醫(yī)保基金，并降低醫(yī)保總額預(yù)付比例。

　　同時要求，各地要制定上級醫(yī)療機構(gòu)將病情允許轉(zhuǎn)出的病人轉(zhuǎn)至下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的管理措施，并嚴(yán)格考核各醫(yī)療機構(gòu)的落實情況，確保2017年起，二、三級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長率達(dá)到10%以上，此指標(biāo)與醫(yī)?？傤~預(yù)付掛鉤。

　　哪些病種將下沉到基層？

　　分析人士指出，在按病種分級診療下，醫(yī)藥市場的分化真的要開始了。和基層首診病種相關(guān)藥品的市場下沉已經(jīng)成為必然。不過，目前來看，實行按病種分級診療的主要是西部省份，這些地方由于醫(yī)保額度緊張的緣故，分級診療推進(jìn)的決心和力度會更大，市場下沉的速度也會更快，行業(yè)必須對此做好準(zhǔn)備。

　　哪些病種被限制在基層首診呢？梳理重慶、甘肅和太原市的醫(yī)藥目錄，健識君發(fā)現(xiàn)主要是一些常見病和慢性病，多有重合之處。例如，重慶分級診療病種和甘肅省鄉(xiāng)級首診病種都是50個病種，有49個相同，只有一個病種不同。甘肅基層首診的病種又和太原市基層首診的病種有若干重合之處。

　　此外，分析人士還表示，即使是發(fā)達(dá)地區(qū)，例如北京等，隨著醫(yī)改推進(jìn)，基層市場也在快速崛起。北京市衛(wèi)計委主任雷海潮介紹，醫(yī)改百天之后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和一級醫(yī)院診療量上升了10%。在醫(yī)改和分級診療全面推進(jìn)的情況下，基層市場的崛起已經(jīng)可以預(yù)期。

　　目前太原市和甘肅省涉及的病種較多，健識君將太原市基層首診的265個病種梳理如下。同時，由于甘肅省基層首診的300個病種和太原市有若干重合之處，限于篇幅，健識君僅列出甘肅明確可在大醫(yī)院首診的200個病種。