隨著中國人口老齡化程度的加深，失能、失智等需要長期護(hù)理的老年人口規(guī)模日益龐大，老年人的長期照護(hù)問題已經(jīng)成為一項(xiàng)社會問題?；爽F(xiàn)狀，長期照護(hù)保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生。南通市于2016年1月1日起在全國率先開展了長期照護(hù)保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，運(yùn)行至今，制度運(yùn)行平穩(wěn)，百姓普得實(shí)惠，獲得了社會廣泛的認(rèn)可，促進(jìn)了醫(yī)、護(hù)資源的合理配置。

　　1.南通市長期照護(hù)保險(xiǎn)運(yùn)行總體情況介紹

　　南通市人口老齡化程度較高，市民平均壽命81.7歲，老齡人口占比達(dá)27.8%，高出全省平均數(shù)接近7個百分點(diǎn)。南通市按照獨(dú)立的社會保險(xiǎn)險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、建立基本長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，以重度失能人員為首批保障對象，采取第三方參與經(jīng)辦、政府監(jiān)督的管理模式。截止2016年底，市區(qū)已覆蓋110多萬職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，共籌集資金1.1億多元，享受基本長期照護(hù)保險(xiǎn)待遇的達(dá)2000余人，基金利用率約為10%。

　　2.南通市長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)

　?。ㄒ唬┒嘣幕I資渠道

　　南通市長期照護(hù)保險(xiǎn)基金來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金、政府財(cái)政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)，同時接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會團(tuán)體和個人的捐助。在籌資標(biāo)準(zhǔn)上，南通市選用按定額籌資的方式。初期籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，其中：個人繳納30元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集30元，政府財(cái)政補(bǔ)助40元。參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的未成年人、在校學(xué)生以及城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭、特困人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員（1-2級）等由政府全額補(bǔ)助，個人不繳納。

　?。ǘ?shí)行支付待遇標(biāo)準(zhǔn)化，長期照護(hù)費(fèi)用定額結(jié)算

　　南通市在機(jī)構(gòu)護(hù)理中試行按床日定額支付，居家護(hù)理以小額現(xiàn)金補(bǔ)貼的方式進(jìn)行支付。重度失能人員支付標(biāo)準(zhǔn)為：護(hù)理院每人每天50元，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每人每天40元，居家養(yǎng)老每人每天15元。在制度實(shí)施初期，定額結(jié)算的方式容易實(shí)施和推廣，且稽核工作量小，計(jì)算機(jī)結(jié)算系統(tǒng)開發(fā)簡單，風(fēng)險(xiǎn)便于控制，有利于引導(dǎo)市場和確保長期照護(hù)保險(xiǎn)基金的穩(wěn)步可持續(xù)發(fā)展。

　　（三）失能等級鑒定

　　南通市在失能人員等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)上主要參照Barthel量表，將失能人員分為重度（40分以下）和中度（40—50分）兩類。等級鑒定的費(fèi)用全由基金支出，個人無需承擔(dān)任何費(fèi)用。失能等級評價主體是依托于勞動能力鑒定中心進(jìn)行評估，采用預(yù)先篩選模式：一是個人誠信機(jī)制；二是社區(qū)評定機(jī)制；三是兩年左右的病例認(rèn)定。通過社區(qū)把關(guān)的模式，使重度、中度失能人員的鑒定通過率達(dá)85%，其中重度失能人員通過率達(dá)95%。

　?。ㄋ模┨剿鞯谌浇?jīng)辦模式，實(shí)施契約合作方式

　　南通市長期照護(hù)保險(xiǎn)委托第三方經(jīng)辦，實(shí)行“運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、保險(xiǎn)事務(wù)共辦、管理費(fèi)率固定、年度考核退出”的模式，委托具有資質(zhì)的4家中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦，根據(jù)得分按4.5:3:1.5:1確定中標(biāo)單位的權(quán)利與責(zé)任份額。第三方經(jīng)辦服務(wù)工作經(jīng)費(fèi)按基金收入的1%—3%計(jì)提，每年分兩次撥付，工作成本按實(shí)際分?jǐn)偂?家商業(yè)保險(xiǎn)公司成立了一個19人的長期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)中心，具體負(fù)責(zé)長期照護(hù)保險(xiǎn)的受理評定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)等工作，社保負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查工作。政府與第三方機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，使經(jīng)辦管理社會化，這樣有利于提高基金的使用效益和工作效能，充分發(fā)揮市場作用。

　?。ㄎ澹?ldquo;重度失能”人員為優(yōu)先保障對象，今年逐步加入“中度失能”人員

　　2016年數(shù)據(jù)顯示，實(shí)際享受待遇的重度失能人員60歲以下約占10%，60—80歲約占30%，80歲以上約占60%，年死亡率在6—7%。以重度失能人員為首批保障對象一方面考慮到從最需要幫助的人群著手，另一方面，受眾群體由單一向多元過度也有利于政策的鋪開實(shí)施。綜合2016年長期照護(hù)保險(xiǎn)運(yùn)行情況，南通市今年將重度失能人員也納入保障群體，覆蓋面逐步擴(kuò)大，基金的利用率預(yù)計(jì)由2016年的10%上升到30%，使更多失能人員受益。

　　3.關(guān)于長期照護(hù)保險(xiǎn)運(yùn)行的啟示

　?。ㄒ唬┦茉u估體系仍需不斷探索

　　德國在長期照護(hù)保險(xiǎn)制度模式中，將長期照護(hù)服務(wù)分為三個級別，使得長期照護(hù)資源可以得到最優(yōu)化的配置，并且制訂了長期照護(hù)需求評估標(biāo)準(zhǔn)的制度規(guī)則，為保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品提供了可靠依據(jù)。日本將護(hù)理需求分為7個等級，美國也存在類似的評分制。完善的評估體系有利于更為合理地配置資源，按需給付。我國應(yīng)建立老年人長期照護(hù)信息的數(shù)據(jù)庫，依據(jù)信息庫的數(shù)據(jù)信息，結(jié)合長期照護(hù)體系中的服務(wù)項(xiàng)目，逐步探索適合本國的護(hù)理分級和生活自理能力等級標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)理服務(wù)的提供及支付標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ǘ╅L期照護(hù)保險(xiǎn)需堅(jiān)持“醫(yī)護(hù)融合”的原則

　　目前，我國長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保覆蓋率低，多數(shù)長期照護(hù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員少，專業(yè)化程度低?；诖?，一是依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)興建長期照護(hù)機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步擴(kuò)大長期照護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算的范圍；二是鼓勵長期照護(hù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，以現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源為依托，充分發(fā)揮社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)作用，支持醫(yī)護(hù)專技人員參與長期照護(hù)服務(wù)需求評價；三是大力加強(qiáng)護(hù)理人才隊(duì)伍培訓(xùn)，提高長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平；四是鼓勵醫(yī)院將閑置資源改造成康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和增加老年病科床位；五是健全長期照護(hù)保險(xiǎn)機(jī)制，全面實(shí)施長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，同時鼓勵和引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司開展老年健康、長期護(hù)理、意外傷害等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　堅(jiān)持居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)相結(jié)合，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會參與和市場化運(yùn)作，更加注重以需求為導(dǎo)向，發(fā)揮市場在長期照護(hù)服務(wù)資源配置中的基礎(chǔ)作用。

　?。ㄈ?gòu)建健全的長期照護(hù)服務(wù)供給體系

　　長期照護(hù)服務(wù)專業(yè)人才的缺乏成為制約長期照護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的一項(xiàng)重要因素。按照1:3的失能老人養(yǎng)護(hù)比例，我國至少需要1000萬名失能老人長期照護(hù)服務(wù)人員。但目前全國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員不足百萬，每年取得護(hù)理員職業(yè)資格證書的只有2萬人左右。由于服務(wù)隊(duì)伍的整體素質(zhì)偏低，其管理能力、專業(yè)水平、服務(wù)質(zhì)量在很大程度上無法滿足社會需求。首先，著手高等院校的專業(yè)人才教育。在有相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)的高等院校以及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校增設(shè)護(hù)理服務(wù)相關(guān)專業(yè)，以擴(kuò)大護(hù)理服務(wù)人才的培養(yǎng)規(guī)模。其次，建立養(yǎng)老護(hù)理員的培訓(xùn)體系。為更好地提高我國養(yǎng)老護(hù)理人員從業(yè)水平，相關(guān)部門應(yīng)組織專家編寫一套適合文化水平不高的護(hù)理員的培訓(xùn)教材，增強(qiáng)其通俗性和適用性。同時加快推進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍商業(yè)保險(xiǎn)制度的建設(shè)，為護(hù)理人才提供保障。最后，培養(yǎng)民營機(jī)構(gòu)為主體、公辦機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的服務(wù)供方體系。

　?。ㄋ模┎还膭钯F族化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)/病區(qū)的設(shè)立

　　目前，我國貴族化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)劃分貴族化病區(qū)現(xiàn)象普遍存在，這極大程度地增加了人力成本。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，臺灣養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工與老人占比約為1:8，在8人間的病區(qū)內(nèi)，1名護(hù)工可同時照護(hù)8名老人并為其提供基本照護(hù)服務(wù)。南通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大部分存在雙人間、單人間的高護(hù)病房，這使護(hù)工與老人占比達(dá)1:2.5，總費(fèi)用支出中，人工成本占比達(dá)50%-60%，造成了資源浪費(fèi)。

　?。ㄎ澹┨岢c第三方合作，但需加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)管

　　引入有資質(zhì)的第三方參與經(jīng)辦，有利于充分發(fā)揮市場作用。但在長期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施的初期階段，第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的失能評定質(zhì)量和經(jīng)辦管理質(zhì)量還處于較低水平。政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)對第三方的培訓(xùn)和管理，提升保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦效率，提高資源的配置效率，更好服務(wù)群眾。

　　（六）建立護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制

　　護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管缺乏，成為制約服務(wù)水平提升的一個重要因素。政府應(yīng)建立綜合評估制度，設(shè)立多層次的滿意度評價體系，統(tǒng)一管理，將患者的真實(shí)評價作為機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制的一項(xiàng)重要考評標(biāo)準(zhǔn)，促使機(jī)構(gòu)不斷提高服務(wù)水平，提供個性化的服務(wù)。