“在現(xiàn)今的醫(yī)改形勢下，對醫(yī)院管理者而言，醫(yī)院質量管理比過去更重要，除去講究效率、完成政治任務外，更要滿足老百姓的需求，更關注效益，及質量持續(xù)提升。”6月14日，在由健康界主辦、諾和諾德支持的“大師面對面——大型公立醫(yī)院質量革新之道”會議上，浙江省人民醫(yī)院院長黃東勝一針見血地指出醫(yī)院質量管理的趨勢及發(fā)展方向。

　　在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，大型公立醫(yī)院的質量革新之道，不僅體現(xiàn)在醫(yī)院的質量管理，同時還體現(xiàn)于醫(yī)療質量的持續(xù)改進。黃東勝表示，醫(yī)院質量管理和醫(yī)療質量管理存在一定的差異性，醫(yī)院質量管理實際上是以醫(yī)療的質量管理為核心，涉及醫(yī)院的全部科室、部門與全員職工管理，且涵蓋后勤支撐、服務質量等，包括院長的滿意度和患者滿意度，都是醫(yī)院質量管理的重點，而醫(yī)療質量管理的范圍相對來說略小，重心在于醫(yī)療。

　　醫(yī)院質量管理與醫(yī)療質量的持續(xù)改進一直以來都是醫(yī)院管理者最為關心的話題之一，縱觀國內外，頂級的大型公立醫(yī)院在多年的醫(yī)療實踐中也總結出各自“獨門絕技”。

　　王興鵬：建立科學化、規(guī)范化、精細化的醫(yī)院全質量管理模式

　　“醫(yī)院里面處處都是陷阱，作為院長，一定要將可控的管理好，這是院長的職責。”在上海市第一人民醫(yī)院院長王興鵬看來，醫(yī)院的全質量管理在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下面對的挑戰(zhàn)主要在于醫(yī)療質量有待提升、人才建設亟需加強、運營管理未成體系、運營壓力空前巨大、內外管控風險猶存這五方面。而這需要醫(yī)院管理者明確戰(zhàn)略目標定位、醫(yī)院運營規(guī)范化、安全與效率相制衡、突破人才發(fā)展瓶頸、構建標準化評價體系、上下游與同業(yè)間競合博弈。

　　在全質量管理中，需要管理者借鑒現(xiàn)代企業(yè)的管理模式，建立系統(tǒng)化、標準化、全面化的管理思維，將整個醫(yī)院內外部的資源統(tǒng)一配置，全過程的監(jiān)管，全員的參與，最終形成以患者為核心的戰(zhàn)略管理目標。

　　王興鵬表示，醫(yī)院管理的核心環(huán)節(jié)在于結構、程序、過程、資源、結果五個環(huán)節(jié)，進一步延伸，涉及到質量方面，為主觀感知質量與客觀非感知質量。感知質量管理分為三大維度，管理的對象是要達到患者滿意，主體在于員工的忠誠度，最終以社會的美譽度作為質量管理的監(jiān)管的衡量載體；而在非感知質量管理中，核心內容包含醫(yī)療質量與非醫(yī)療質量，除醫(yī)療質量外，醫(yī)院的保障系統(tǒng)、服務流程等都會影響到治療質量。

　　“我們把感知質量管理和非感知質量管理用若干個點連成鏈，將三條鏈連成面，再將若干個面形成一個多面體，形成一個全系統(tǒng)分析的質量管理模式。”所謂“鏈”是醫(yī)院運營的關鍵脈絡，包括質量鏈、服務鏈、人才鏈、經(jīng)濟鏈、供應鏈、信息鏈；而“面”則包含質量技術、人才成長、服務流程、保障支持、內部控制、績效考核，將“六鏈”與“六面”相結合，最終形成醫(yī)院全質量管理的戰(zhàn)略方向與評估標準，達到社會滿意、管理有效、資產運營、發(fā)展持續(xù)、員工認可的效果。

　　在全質量管理實踐中，上海市第一人民醫(yī)院建立了基于學科創(chuàng)新與臨床提升的質量技術系統(tǒng)，通過DRG、Key-Disease、Dr-foster進行全病種質量管理、重點病種質量管理與國際評價；也建立了基于分類培養(yǎng)與精準評估的人才成長系統(tǒng)——5P模式，即晉升激勵機制、人才分類培養(yǎng)、人才評估體系、核心人才計劃及崗位評聘制度；同時建立了基于效率提升與文化革新的服務流程系統(tǒng)，實現(xiàn)了改善患者體驗的“十大工程”；并建立了基于智能驅動與精益一體的物資供應系統(tǒng)，實現(xiàn)了現(xiàn)代供應鏈基礎上的臨床藥師體系建設；而且建立了基于制度建設與風險防范的管理內控系統(tǒng)，通過規(guī)范管理流程，降低運營風險；還建立了基于精準分類與杠桿調節(jié)的績效激勵系統(tǒng)，圍繞醫(yī)院核心目標的員工充分激勵。

　　通過六大系統(tǒng)的建立與運作，上海市第一人民醫(yī)院發(fā)展成為以臨床創(chuàng)新為中心的全質量管理體系的現(xiàn)代化研究型醫(yī)院。

　　RonaldIverson：通過集束化治療方案提升患者診療效果

　　2000年，美國健康促進研究所（theinstituteforhealthcareimprovement，IHI）首先提出集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患，旨在幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務和護理結局。

　　波士頓醫(yī)療中心是通過集束化治療來提升患者診療效果，從而實現(xiàn)醫(yī)療質量持續(xù)改進。所謂集約化治療，其實是一組護理干預措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能夠提高患者結局，他們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結局。

　　據(jù)波士頓醫(yī)療中心質量管理委員會主席RonaldIverson介紹，集束化治療有四個非常重要的組成部分。第一是準備，第二是風險識別和預防，第三是反應，第四是報告和系統(tǒng)學習。例如在婦產科，首先醫(yī)生需要知道是否有合適的器具，包括機械、機器、血管，是否經(jīng)歷過實驗室測試，以及藥品，如果需要是否能夠很容易的買到。

　　接下來確認每個步驟是否都已經(jīng)計劃好。如果在危急時刻，醫(yī)生是否能夠迅速地定血或獲得藥品，是否有一些早期的預警工具，醫(yī)生是否能夠預測到病人會發(fā)生這樣的病，最后醫(yī)護人員是否知道應該如何做。是否有將過去的工作進行總結，形成制度，是否建立危機預警措施，是否進行過模擬演習。在收治一例患者后，是否有適合的預防某種疫病的措施，是否有正確的數(shù)據(jù)，醫(yī)院的實驗室是否能夠迅速地給出相關信息，醫(yī)護人員是否能夠很快的提供患者的數(shù)據(jù)，是否為患者進行風險分類，如何告知患者的其情況等。

　　當進行分析后，對患者及其家屬快速做出回應，讓他們知道怎樣是安全的、舒適的。

　　在報告和系統(tǒng)學習中，醫(yī)生做了很多的工作來實時評估患者的情況，跟患者討論接下來如何做，醫(yī)生在未曾預料的事件發(fā)生之后，來聽取患者匯報，進而向領導匯報，通過案例回顧，讓沒有參與這個案例的醫(yī)生也能了解相關的信息。

　　“我們現(xiàn)在實施了三個集束化治療，一個是關于產科出血，還有一個是靜脈血栓栓塞，現(xiàn)在把這個策略應用于妊娠高血壓。”RonaldIverson介紹，從集束化治療方案開始實施到證實效果，再到醫(yī)護人員規(guī)范化培訓、政策的形成，共花費了一年的時間。

　　趙增仁：三類指標監(jiān)測助力醫(yī)院質量管理

　　“傳統(tǒng)的質量管理主要是指醫(yī)療質量，就是死亡率、并發(fā)癥、非計劃手術等指標，但是現(xiàn)在隨著醫(yī)院的發(fā)展，做醫(yī)院的質量管理不僅僅停留在醫(yī)療質量的管理上，應該將醫(yī)院的質量管理范圍擴大，向前后延伸。”在河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院趙增仁看來，醫(yī)院的質量管理應更注重患者感知到的質量服務流程與轉診醫(yī)師的感知需求，同時兼顧治療的綜合質量，如成本、效益、效率和流程等內容。

　　而醫(yī)生的參與度也極為重要，他指出，如果醫(yī)生對質量管理沒有參與度，那么管理者是很難有效掌握醫(yī)院質量管理的效果。因此，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院將醫(yī)院質量管理的基本原則定義為改善患者就醫(yī)體驗，溫暖醫(yī)者行醫(yī)感受。

　　“若要讓大家都參與到整個醫(yī)院的日常管理中來，不外乎三個因素：獎金、榮譽和名譽、可行方法。”為實現(xiàn)這一基本原則，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院設立了質量管理專項績效激勵辦法，將員工獎金總額的15%預算作為質控獎金。并實行分級分層管理，設為三類指標。一類是考核指標，由質量管理辦公室控制；二類指標是監(jiān)測指標，由職能部門控制；第三類則是考核指標+監(jiān)測指標。

　　這三級指標中，60%的指標體系是專業(yè)質量的，20%是患者感受，20%是醫(yī)院綜合管理，最終形成2、6、2比例的指標體系。一類指標設計了22個，包括工作負荷、工作效率、安全等；二類指標240個，均為職能部門日常監(jiān)測和進行預警干預的指標；三類指標由各個專業(yè)科室根據(jù)自己的專業(yè)特點，自行制定科級的專業(yè)指標，不同科室指標存在差異化。

　　與此同時，醫(yī)院設立了質量與安全管理委員會，在科室層面也設有質控醫(yī)院與質控護士，根據(jù)醫(yī)院的運行情況，每一段時間質控負責人都會關注不同的行為并進行描述，將其作為本段時間質控的重點，形成動態(tài)的管理。這些行為的關注，改變了整個醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境，也提升了醫(yī)院的工作效率，尤其體現(xiàn)在門診科室，醫(yī)院的一些窗口，通過行為關注，實現(xiàn)了服務流程的主動改善。

　　劉宏：三級閉環(huán)管理推動醫(yī)院整體工作螺旋式上升

　　對于醫(yī)院管理者而言，醫(yī)院質量管理是一個永恒的話題。對此，青島市海慈醫(yī)療集團劉宏院長表示認同。不同的是，他通過多年醫(yī)院管理的經(jīng)驗，帶領青島市海慈醫(yī)療集團建立起了一套完善的目標考核體系。

　　“我們就借著互聯(lián)網(wǎng)的平臺，利用了平衡積分法等管理工具，自主開發(fā)了精準績效考核系統(tǒng)，實行三級閉環(huán)管理。”所謂三級閉環(huán)管理體系，即醫(yī)院圍繞戰(zhàn)略目標、總目標、分目標，設計形成總目標、分目標，落實子目標，制定考核流程完成閉環(huán)，或制定考核標準和方法形成閉環(huán)。

　　在推行的過程中，醫(yī)院從初級閉環(huán)向中級閉環(huán)再向高級閉環(huán)逐個推進。在初級閉環(huán)中，醫(yī)院在確定目標基礎上，同樣確定了考核的標準，實施了日常的考核，在考核中更加注重整改的追蹤和落實，形成閉環(huán)的監(jiān)管。即當月考核任務完成，次月1-5日考核科室主任匯總，上報分管領導審核，過時系統(tǒng)自動上報，推動中級閉環(huán)運轉。

　　當初級閉環(huán)完成以后，它會自動進入中級閉環(huán)，同樣確定目標，進行權重的分解，對于重點工作進行重點審核，并且追蹤監(jiān)督實行結果的考評，進行分解調整。即每月6-10日分管領導負責對分管科室的履職情況進行評價賦分，分管領導完成各項工作后，推動高級閉環(huán)運轉。

　　中級閉環(huán)完成后，系統(tǒng)將進入高級閉環(huán)，進入了醫(yī)院考核領導小組的平臺。考核領導小組當月閉環(huán)管理完成后，計算績效成績，發(fā)布各科室成績，兌現(xiàn)考核。

　　通過三級閉環(huán)管理，青島市海慈醫(yī)療集團將質量管理目標有效分解，明晰工作任務，實現(xiàn)了閉環(huán)銜接、三級聯(lián)動，形成了醫(yī)院質量的系統(tǒng)性、規(guī)范化管理。