患者女,30歲,在家中驗孕提示陽性,感到既驚訝又興奮。
患者既往罹患中度抑郁,曾有多次抑郁發(fā)作,最近一次發(fā)生于2年前,當(dāng)時存在不太活躍的自殺觀念,但從未采取過自殺行為。近期病情平穩(wěn)。
患者目前正在服用舍曲林,擔(dān)心藥物對胎兒有不良影響,堅持要求盡快停藥。怎么辦?
討論
藥物治療
懷孕期間是否應(yīng)繼續(xù)SSRIs治療仍是一個具有爭議的兩難選擇:一方面,盡管SSRIs的妊娠安全性總體良好,但妊娠早期接受SSRIs治療仍可輕微升高胎兒畸形的整體風(fēng)險,尤其是心臟畸形;妊娠晚期接受SSRIs治療可升高早產(chǎn)及新生兒并發(fā)癥風(fēng)險。另一方面,患者既往曾有多次抑郁發(fā)作,妊娠期停用抗抑郁藥可能導(dǎo)致抑郁復(fù)發(fā),若不加以治療,也可引發(fā)一系列負性轉(zhuǎn)歸。
目前,妊娠期輕中度抑郁多推薦非藥物治療;對于復(fù)發(fā)及嚴重的抑郁癥孕婦,仍推薦使用SSRIs治療,經(jīng)驗證明其為最有效的治療方法,但建議采用最小有效劑量。舍曲林是美國目前妊娠期間最常使用的SSRIs,使用比例已從2002-2006年間的16%升高至2007-2010年的35%。多數(shù)研究均認為,妊娠早期使用舍曲林不具有潛在的致畸風(fēng)險。
另外,近期一項來自瑞典的大規(guī)模分析顯示,孕早期使用抗抑郁藥的風(fēng)險比以往所認為的更低,并不升高后代罹患孤獨癥或注意缺陷多動障礙(ADHD)的風(fēng)險。無論如何,若孕早期暴露于任何SSRIs,則應(yīng)定期進行嚴格的產(chǎn)前檢查,通過超聲檢查及胎兒超聲心動圖,早期檢出并干預(yù)潛在的出生缺陷。
大部分SSRIs可通過乳汁分泌,但其劑量低于母體的10%。一項2016年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的綜述中,作者指出針對新發(fā)產(chǎn)后抑郁患者,通常推薦使用舍曲林作為一線治療,因為該藥進入乳汁的量很小。另外,哺乳時使用氟西汀或西酞普蘭對新生兒幾無副作用,也可作為一線選擇。
綜合考慮,堅持使用舍曲林仍是利大于弊的選擇。
綜合治療
由于精神藥物妊娠安全性的不確定性,許多孕婦更愿意避免服用此類藥物,而選擇綜合治療方法,結(jié)合補充及替代療法。通過回顧既往文獻,將圍產(chǎn)期抑郁癥的綜合療法總結(jié)如下:
團體就診是一種以患者為中心的團體治療模式,由專業(yè)人士或病友帶隊,每8-10名產(chǎn)婦為一組,按照推薦日程表接受10次產(chǎn)前訪視,每次90分鐘至2小時,內(nèi)容涉及妊娠的方方面面。
總而言之,證據(jù)較為充足的綜合治療手段包括鍛煉、瑜伽、正念、按摩等。這些具有治療潛力的方法既可緩解壓力,又可培養(yǎng)技能,有助于強化養(yǎng)育、母嬰連結(jié)及兒童發(fā)育。另外,可信證據(jù)表明,上述方法有助于改善整體妊娠結(jié)局。團體訪問、補充ω-3脂肪酸也可考慮推薦使用。
對于圍產(chǎn)期抑郁癥患者這一特殊群體,利用補充和替代療法可有效減少胎兒暴露于精神藥物的幾率。數(shù)據(jù)顯示,在目前可用藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)用以上被推薦使用的綜合療法,均不存在禁忌癥。
結(jié)語
對于一些圍產(chǎn)期抑郁患者而言,堅持使用抗抑郁藥仍是最明智的選擇。另外,由于很多圍產(chǎn)期抑郁癥患者都在尋求綜合療法,醫(yī)療人員必須熟知各種療法的安全性和有效性。
目前文獻中主要推薦的綜合療法為鍛煉、瑜伽及其他新興療法。
決定選擇何種療法是復(fù)雜的,必須基于每一個體的用藥史、病史、耐受性等,并結(jié)合現(xiàn)有文獻證據(jù)慎重考慮。
附:《中國抑郁障礙防治指南》(第二版)針對妊娠期抑郁障礙的介紹和建議:
妊娠期抑郁障礙多在孕期的前3個月與后3個月發(fā)生;妊娠期高達70%的女性出現(xiàn)抑郁癥狀,10-16%滿足重性抑郁障礙的診斷標準。
通常來講,癥狀較輕的患者給予健康教育、支持性心理治療即可,如既往有過輕~中度發(fā)作,可給予認知行為治療和人際心理治療(1/A)。
重度或有嚴重自殺傾向的患者可以考慮抗抑郁劑治療,當(dāng)前孕婦使用最多的抗抑郁劑是SSRI類,應(yīng)盡可能單一藥物并考慮患者既往治療情況。
除帕羅西汀外,孕期使用SSRI類抗抑郁劑并未增加患兒心臟疾病和死亡風(fēng)險,但可能增加早產(chǎn)和低體重風(fēng)險;SNRI類藥物和米氮平可能與發(fā)生自然流產(chǎn)有關(guān)。此外,隊列研究顯示,孕晚期使用抗抑郁劑可能與產(chǎn)后出血有關(guān)。
對于藥物治療無效或不適合的重度、伴精神病性及高自殺風(fēng)險的患者可選用MECT治療。
彼邁樂鹽酸舍曲林片:主要用于抑郁癥,亦可用于治療強迫癥。 荷氏B族維生素片:補充多種B族維生素。 順氣安神丸:調(diào)節(jié)“粘”熱,鎮(zhèn)靜安神。用于“赫依”,“粘”熱交爭,山川間熱,發(fā)燒,“赫依”引起的癲狂,昏迷,心神不安。
健客價: ¥618舒肝解郁,健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者,癥見情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無力、多汗、疼痛、舌苔白或膩,脈弦或細。
健客價: ¥56輕、中度抑郁和焦慮。 神經(jīng)衰弱、心因性抑郁,抑郁性神經(jīng)官能癥,隱匿性抑郁,心身疾病伴焦慮和情感淡漠,更年期抑郁,嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。
健客價: ¥60治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。
健客價: ¥98鹽酸帕羅西汀片,適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對日常活動缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強迫性神經(jīng)癥。常見的強迫癥狀:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動。 治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價: ¥561、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強迫癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。
健客價: ¥82適用于各種類型抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥,及廣泛性焦慮癥。
健客價: ¥120適用于各種類型抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥,及廣泛性焦慮癥。(詳見內(nèi)包裝說明書)。
健客價: ¥165輕、中度抑郁和焦慮。 神經(jīng)衰弱、心因性抑郁,抑郁性神經(jīng)官能癥,隱匿性抑郁,心身疾病伴焦慮和情感淡漠,更年期抑郁,嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。
健客價: ¥42主要用于治療各種類型的抑郁癥和伴有抑郁癥狀的焦慮癥以及藥物依賴者戒斷后的情緒障礙。
健客價: ¥76適用于治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。其它詳見說明書。
健客價: ¥52用于治療各種抑郁癥,本品的鎮(zhèn)靜作用較強,主要用于治療焦慮性或激動性抑郁癥。
健客價: ¥21用于治療抑郁癥。
健客價: ¥63本品適用于治療各種類型抑郁癥(包括伴有焦慮的抑郁癥)及廣泛性焦慮癥。
健客價: ¥95治療各種類型的抑郁癥。包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力, 睡眠障礙,對日常活動缺乏興趣和愉悅感,食欲減退。治療療效滿意后,繼續(xù)服用本品可防止抑郁癥的復(fù)發(fā)。
健客價: ¥152治療各種類型的抑郁,包括伴有焦慮的抑郁癥反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力,睡眠障礙,對日?;顒尤狈εd趣和愉悅感,食欲減退。治療強迫性神經(jīng)癥。常見的強迫癥:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動或想象,從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸,出汗,氣短,胸痛,惡心,麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見的社交焦慮的癥狀:心悸,出汗,氣短
健客價: ¥781.抑郁癥:百優(yōu)解片用于治療抑郁癥狀,伴有或不伴有焦慮癥狀。 2.強迫癥:百優(yōu)解片用于治療伴有或不伴有抑郁的強迫觀念及強迫行為。 3.神經(jīng)性貪食癥:百優(yōu)解片用于緩解伴有或不伴有抑郁的貪食和導(dǎo)瀉行為。
健客價: ¥260用于抑郁癥的治療,對于伴有或不伴焦慮癥的患者均有效。
健客價: ¥62慢性腦血管病及腦外傷等所引起的腦功能損害。能改善主觀癥狀、語言、焦慮、抑郁、記憶減退、智能下降等精神行為障礙。
健客價: ¥44各種類型抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及廣泛性焦慮癥。
健客價: ¥58舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強迫癥,初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強迫癥二年的時間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價: ¥48舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥,初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強迫癥二年的時間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價: ¥37舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥。初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強迫癥的二年時間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價: ¥20舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。
健客價: ¥92