總體來說，肺癌患者以老年人居多。肺癌患者的中位年齡將近70歲。越來越多的老年患者確診肺癌，對于患者的個體化管理，尤其是初治時的根治性治療策略非常值得討論。

　　近日，德國埃森大學醫(yī)院的Eberhardt教授針對Stinchcombe等關于老年NSCLC患者行同步放化療是否值得商榷的問題的回顧性分析，以“如何選擇老年Ⅲ期非小細胞肺癌患者的最佳治療策略”為題發(fā)表了Editorial（發(fā)表在JCO上）。

　　該文參考了25篇肺癌相關研究的重要參考文獻（JCO、NEJM、JAMA等），發(fā)表了自己鏗鏘有力的觀點，并呼吁開展老年患者的前瞻性研究，如下為全文內容。

　　背景

　　對于局限期的Ⅰ-Ⅱ期非小細胞肺癌（NSCLC）來說，治療策略選擇似乎沒那么難。但是Ⅲ期患者（占肺癌患者的20-25%）的治療策略就更值得探討了。

　　在Ⅲ期NSCLC患者中，多學科的團隊協(xié)作是最重要的，最終5年生存率可達15-25%。非手術治療的首選治療方法為同步放化療，其總生存和無進展生存數(shù)據(jù)均更好。

　　NSCLC占整個肺癌病例的85%左右，這是進一步關注此患者群的另外一個原因（可以在大數(shù)據(jù)中進行多因素分析，探究同質性）。

　　盡管有這么多關于Ⅲ期NSCLC患者治療策略的臨床試驗，可以對現(xiàn)有療法進行理性創(chuàng)新的決定性臨床試驗很少。

　　并且，在這些較大樣本的試驗中，尤其是早年的試驗，將70歲以上老年患者納入隊列研究的試驗少之又少。

　　原因很容易理解。老年患者更容易產生像心血管、慢性肺部疾病等治療相關并發(fā)癥，將老年患者納入試驗可能對于發(fā)現(xiàn)一個多學科診療的新可能有一定影響。

　　一些老年患者的發(fā)病與吸煙直接相關。再加上，老年患者發(fā)生其他臨床并發(fā)癥或器官功能障礙，他們對于更激進的聯(lián)合診療方法更不容易耐受。

　　為了獲得對老年患者治療策略的客觀證據(jù)，最近一些年開展了很多臨床量表和調查問卷評估，有一些已經被臨床試驗證實了。對于老年NSCLC患者選擇治療策略來說，這些試驗提供了很好的指導作用。

　　最近幾年，臨床試驗已經表明了在老年腫瘤患者個體化用藥時，可以應用一些危險評分來進行策略指導的趨勢，尤其是預測治療相關毒性方面作用更大。

　　Stinchcombe等的研究

　　Stinchcombe等應用北美的大型協(xié)作臨床試驗數(shù)據(jù)庫分析了年齡對Ⅲ期NSCLC患者生存數(shù)據(jù)的影響。

　　該研究入組了3600名16個臨床試驗中的Ⅲ期NSCLC患者，包括832名患者確診時為70歲以上，2768人小于70歲。

　　這是迄今為止最大樣本量的關于肺癌重要臨床試驗年齡相關因素的研究。

　　Stinchcombe等研究的主要發(fā)現(xiàn)是：Ⅲ期NSCLC接受同步放化療后，老年患者的總生存（OS）有意義的低于年齡較小者。

　　老年患者的無進展生存（PFS）和年齡較小者類似，但老年患者的治療相關毒性更大（3-4度毒性發(fā)生率更大，更多治療相關死亡，更多人不能耐受治療而終止）。

　　Stinchcombe等研究的結論為：70歲以下的NSCLC患者同步放化療的毒性-效果比是明顯可以接受的。

　　但是，對于70歲以上的老年患者來說，這個比值的結果往好的方向說，也只能說是值得商榷的。

　　老年患者不能行同步放化療？

　　所以，我們每天做出治療決策的結果是什么？我們現(xiàn)在應該怎么決定老年Ⅲ期患者的個體化治療策略呢？

　　對于每個患者的個體化治療策略必須經過風險和獲益的詳細討論。老年患者對于同步放化療造成的潛在高并發(fā)癥發(fā)生風險應該全部知情，再對可能存在的長期臨床獲益進行權衡后決定。

　　但是，Stinchcombe教授的研究存在一些問題：

　　第一，其納入的大部分試驗都為1990年之前的研究，但是現(xiàn)在我們的同步治療的患者可耐受性遠遠更好，支持治療手段也不同往日。

　　例如，現(xiàn)在有更早的靜脈營養(yǎng)，更強力的止吐劑、抑酸劑，放療靶區(qū)的放射野更為精準，食管粘膜受量遠遠降低，還有很多有效的并發(fā)癥治療方法。

　　放療技術在最近的10-15年有了飛躍進展，明顯降低了危及器官受量，降低了放射性食管炎的發(fā)生率。Eberhardt教授稱，年齡作為單獨的因素預測患者的生存結局可能過于簡單。

　　第二個問題為，將年齡簡單的二分為70歲以上和70歲以下對于這一復雜問題進行評估也過于簡單粗暴。

　　對患者臨床資料的詳盡分析，將并發(fā)癥量表，Charlson評分，個體高危并發(fā)癥風險（如肺功能下降、心律失常、血栓形成、腎功下降、糖尿病、肝功異常等）的因素考慮進去才更為合適。

　　老年患者的綜合評估應該進行前瞻性的研究。已經存在的老年患者評分系統(tǒng)涵蓋了老年患者的不同問題，包括社會功能、自理能力等等，該領域應該進一步詳細討論。

　　這些因素可能對多學科治療的確定具有更大的指導意義。并且，對于治療效果和毒性的性價比的權衡也有很重大的意義。

　　應該開展對治療相關毒性和第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生率進行詳細隨訪的前瞻研究。不幸的是，因為Stinchcombe研究的局限性，這些問題也未得到解決。

　?、笃诶夏昊颊叩那罢靶栽囼灴赡軐εR床決策有幫助。關于老年患者的生活質量分析現(xiàn)在十分少見，也應該開展這方面前瞻性研究幫助醫(yī)生作出決定。

　　建議開展以老年患者生活質量為主要研究終點的臨床試驗,但這似乎不太切合實際。

　　因為一般臨床試驗都會以創(chuàng)新治療方法是否可以帶來生存獲益為目的，這也成為了Ⅲ期NSCLC老年患者治療選擇循證醫(yī)學證據(jù)發(fā)展的一大障礙。

　　未來

　　關于該領域，以后的發(fā)展方向是什么呢？現(xiàn)在大家的主要努力都放在PD-1/PD-L1抑制劑上，這可能在老年患者的亞組中也值得探討。

　　目前，對免疫檢查點抑制劑聯(lián)合單純放療，以及聯(lián)合同步放化療尚不知是否可以使患者獲益?？紤]到PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療時表現(xiàn)出的低毒性，對于PD-L1表達相關的分子標志物的分析可能也對Ⅲ期NSCLC患者的治療方案選擇提供幫助，對于老年患者的亞組也亟待關注。