2017年4月底，歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）發(fā)布“低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）”共識(shí)聲明，通過(guò)對(duì)200余項(xiàng)流行病學(xué)研究、遺傳學(xué)研究、病理研究及臨床隨機(jī)干預(yù)研究的分析得出結(jié)論：血漿LDL-C水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴(lài)性、對(duì)數(shù)線性關(guān)系，降低LDL-C可減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，獲益程度取決于LDL-C降低的幅度。

　　就在共識(shí)發(fā)布前兩天，本報(bào)記者采訪了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院李建軍教授，李教授回顧了人類(lèi)對(duì)膽固醇的百年探索，并高度概括稱(chēng)：LDL-C不單是危險(xiǎn)因素，應(yīng)視為ASCVD最重要的致病因素，在百年膽固醇探索中，我們獲得的最重要的領(lǐng)悟就是對(duì)LDL-C的認(rèn)識(shí)。李建軍教授的總結(jié)與EAS共識(shí)聲明的核心要點(diǎn)不謀而合。

　　他汀的時(shí)代

　　李建軍教授介紹，在血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化病變的探索中，過(guò)去大家也看重甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白、脂蛋白（a）的作用，但是這些血脂項(xiàng)目的宏觀與微觀研究證據(jù)級(jí)別與數(shù)量逐漸減弱（甘油三酯最近幾年重新受到重視）。對(duì)LDL-C的探索盡管過(guò)程中經(jīng)歷了一些波折，然而隨著研究證據(jù)的大量積累，大家的認(rèn)識(shí)日益深入。

　　早期應(yīng)用不同治療措施（控制飲食攝入，手術(shù)治療，以及貝特類(lèi)、樹(shù)脂類(lèi)、煙酸類(lèi)藥物等）進(jìn)行的降膽固醇治療試驗(yàn)顯示，降低血清膽固醇水平有助于減少心血管事件。

　　他汀類(lèi)藥物的發(fā)現(xiàn)具有劃時(shí)代的意義，1994年第一項(xiàng)他汀降脂試驗(yàn)4S研究首次為“膽固醇假說(shuō)”提供了最直接的、極有說(shuō)服力的數(shù)據(jù)，隨后一系列他汀的臨床試驗(yàn)從不同的角度論證了他汀在冠心病一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防中的作用。CTT薈萃分析總結(jié)了LDL-C與心血管事件降低的一般規(guī)律，LDL-C每降低1mmol/L，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低22%。對(duì)于心血管高危和極高?；颊撸岢獿DL-C低一點(diǎn)好一點(diǎn)（thelowerthebetter）。

　　大量的循證證據(jù)奠定了他汀在心血管病預(yù)防和治療中的基石地位，反過(guò)來(lái)又促進(jìn)了膽固醇學(xué)說(shuō)的發(fā)展。

　　降膽固醇是硬道理

　　遺憾的是，他汀也有瓶頸，面臨心血管殘余風(fēng)險(xiǎn)、6%效應(yīng)（在初始劑量基礎(chǔ)上，他汀劑量增加一倍，其降膽固醇作用僅增加6%左右）等問(wèn)題。對(duì)于他汀強(qiáng)化治療后的心血管殘余風(fēng)險(xiǎn)，李建軍教授認(rèn)為可能受甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、血壓、血糖等其他因素的影響，但更多地還是與LDL-C水平有關(guān)，更低的LDL-C是值得進(jìn)一步探索的“界值”。近年來(lái)，新型降脂藥膽固醇吸收抑制劑與前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑的研發(fā)帶來(lái)了新的契機(jī)。

　　IMPROVE-IT研究發(fā)現(xiàn)，在他汀基礎(chǔ)上應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑依折麥布可以使LDL-C水平進(jìn)一步降低20%，并且?guī)?lái)心血管獲益。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ACC2017）發(fā)布的FOURIER研究更重磅，在他汀基礎(chǔ)上應(yīng)用PCSK9抑制劑可使LDL-C水平降至30mg/dl，顯著降低主要心血管事件，并且具有良好的安全性。

　　這是對(duì)膽固醇學(xué)說(shuō)領(lǐng)悟上的飛躍：過(guò)去大家認(rèn)為L(zhǎng)DL-C降至70mg/dl就夠了，更低的LDL-C水平可能會(huì)帶來(lái)較多副作用，然而這兩項(xiàng)研究打破了這一認(rèn)識(shí)。他汀類(lèi)藥物通過(guò)抑制羥甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶而抑制膽固醇的合成，而膽固醇吸收抑制劑與PCSK9抑制劑的作用靶點(diǎn)更加精準(zhǔn)，可以實(shí)現(xiàn)LDL-C進(jìn)一步降低且不增加副作用。

　　從美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組指南（ATPⅠ）發(fā)布前LDL-C不設(shè)目標(biāo)值，到130mg/dl、100mg/dl、70mg/dl等目標(biāo)值的推薦，再到近期美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（AACE/ACE）新指南推薦極高危人群LDL-C降至55mg/dl以下，這是人類(lèi)通過(guò)大量研究工作所取得的巨大進(jìn)步。

　　而今探索之路仍在繼續(xù)，李建軍教授團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行的研究探索中國(guó)極高危人群將LDL-C降至55mg/dl以下是否帶來(lái)獲益，期望為中國(guó)人群的LDL-C靶目標(biāo)提供更多依據(jù)。

　　怎么做好中國(guó)人群的血脂管理？

　　談及中國(guó)人群的血脂現(xiàn)狀，李建軍教授坦言，最突出的問(wèn)題在于血脂管理。2016年，中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂版發(fā)布，引發(fā)了業(yè)界的廣泛關(guān)注。在諸駿仁教授和高潤(rùn)霖院士的倡導(dǎo)下，中國(guó)指南在參考國(guó)際指南的基礎(chǔ)上，立足我國(guó)的流行病學(xué)和臨床研究證據(jù)，積極尋求學(xué)術(shù)創(chuàng)新，制定了LDL-C靶目標(biāo)、治療原則和策略，彰顯出中國(guó)特色。如何進(jìn)一步改善中國(guó)血脂管理現(xiàn)狀，李建軍教授提出幾點(diǎn)建議。

　　首先，要讓ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)人群都能吃得起藥、并且堅(jiān)持治療，這是核心問(wèn)題。龜兔賽跑的故事同樣適用于降脂治療，堅(jiān)持用藥比大劑量沖擊治療帶來(lái)的獲益更大。

　　第二，要讓廣大醫(yī)生和公眾認(rèn)識(shí)到，什么是血脂異常，不同人群的LDL-C應(yīng)控制在什么水平。正如中國(guó)血脂指南所推薦，ASCVD低危、中危人群的LDL-C目標(biāo)值為130mg/dl，高危人群、極高危人群的LDL-C目標(biāo)值分別為100mg/dl、70mg/dl。要讓老百姓記住自己的目標(biāo)值，通過(guò)長(zhǎng)期堅(jiān)持藥物治療，向這個(gè)目標(biāo)邁進(jìn)。

　　第三，主張中國(guó)人群首先使用中等強(qiáng)度他汀。由于中國(guó)人群的平均LDL-C水平低于西方人群，中等強(qiáng)度他汀治療可使我國(guó)大多數(shù)患者降脂達(dá)標(biāo)，因此中國(guó)血脂指南推薦將中等強(qiáng)度他汀作為中國(guó)血脂異常人群的常用藥物，他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者或嚴(yán)重混合型高脂血癥者應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合治療LDL-C的降幅超過(guò)他汀劑量倍增的效果，且安全性更高。李教授說(shuō)，臨床上不能耐受高劑量他汀的患者很常見(jiàn)，有些人雖然肌酶和肝功能尚無(wú)明顯異常，但表現(xiàn)出乏力（不能維持過(guò)去的活力），具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

　　第四，秉持科學(xué)的態(tài)度，無(wú)論是專(zhuān)家還是企業(yè)的宣傳，一定要客觀、實(shí)事求是，不能斷章取義。中國(guó)人群的血脂管理需要有主流的指導(dǎo)意見(jiàn)，這是應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范的問(wèn)題。

　　血脂領(lǐng)域未來(lái)前景廣闊

　　我國(guó)心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，鑒于血脂與動(dòng)脈粥樣硬化疾病的密切關(guān)系，李建軍教授呼吁政府有關(guān)部門(mén)和媒體，進(jìn)一步加大血脂宣傳和教育的力度，加強(qiáng)對(duì)血脂領(lǐng)域的關(guān)注。目前血脂知識(shí)的普及還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。國(guó)外患者停用降脂藥物的原因比較單純，往往是副作用、效果不理想或醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等問(wèn)題；但是，李建軍教授團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)患者停藥的原因五花八門(mén)，暴露出患者、甚至很多醫(yī)生對(duì)血脂的認(rèn)識(shí)十分有限。

　　李建軍教授說(shuō)，雖然當(dāng)下還有不盡人意之處，但整體學(xué)風(fēng)在進(jìn)步，專(zhuān)家學(xué)者們逐漸重視循證證據(jù)的獲取，盡管速度還比較慢，但是正朝這個(gè)方向前進(jìn)。數(shù)十年來(lái)，李建軍教授團(tuán)隊(duì)圍繞中國(guó)人群血脂異常防治的方方面面潛心做研究，獲得了國(guó)際同行的認(rèn)可與尊重，其驕人的成果背后有著無(wú)法言說(shuō)的艱難和心酸。李建軍教授說(shuō)，他希望政府和同行在血脂領(lǐng)域投入更多精力，腳踏實(shí)地地探討中國(guó)人群血脂防治策略，持之以恒地規(guī)范化治療。按照這樣的思路走下去，未來(lái)5年、10年、20年，有望看到我國(guó)心血管疾病拐點(diǎn)的早日到來(lái)。