專家視點(diǎn)：抗NMDA受體腦炎治療方案

2017-05-09 來(lái)源：醫(yī)脈通神經(jīng)科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：目前認(rèn)為抗NMDA受體腦炎是一種多階段疾病，典型表現(xiàn)是前驅(qū)的非特異性流感樣癥狀，以及隨后出現(xiàn)的精神病學(xué)表現(xiàn)，兒童患者常發(fā)展為局灶性或全身性癇性發(fā)作。隨著患者意識(shí)水平出現(xiàn)改變及其他運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生與發(fā)展，經(jīng)常需要將患者收入ICU治療。

　　該病已被認(rèn)為是最常見的腦炎之一。此前，JosepDalmau教授本人在NeurolClinPract雜志上針對(duì)該疾病的治療問(wèn)題發(fā)表了自己的觀點(diǎn)，小編將文章內(nèi)容整理如下，希望能給大家?guī)?lái)些許幫助。

　　抗NMDA受體腦炎概述

　　目前認(rèn)為抗NMDA受體腦炎是一種多階段疾病，典型表現(xiàn)是前驅(qū)的非特異性流感樣癥狀，以及隨后出現(xiàn)的精神病學(xué)表現(xiàn)，兒童患者常發(fā)展為局灶性或全身性癇性發(fā)作。隨著患者意識(shí)水平出現(xiàn)改變及其他運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生與發(fā)展，經(jīng)常需要將患者收入ICU治療。

　　抗NMDA受體腦炎可能與12歲以上女性患者的腫瘤，特別是卵巢畸胎瘤有關(guān)。高達(dá)67%的患者腦MRI表現(xiàn)正常，腦電圖在90%的患者中是異常的，但這些發(fā)現(xiàn)為非特異性改變。診斷有賴于腦脊液中NMDA受體抗體的存在來(lái)證實(shí)。

　　現(xiàn)有的治療證據(jù)

　　主要的治療方案包括支持性治療、免疫治療，如果有腫瘤則進(jìn)行腫瘤切除術(shù)。一般來(lái)說(shuō)，一線的免疫治療由高劑量類固醇、靜注免疫球蛋白（IVIg）、血漿置換組成，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)選擇單獨(dú)使用、組合使用或順序使用這幾種治療。迄今為止，尚無(wú)數(shù)據(jù)證實(shí)其他方法的優(yōu)越性。利妥昔單抗和環(huán)磷酰胺通常作為二線治療，用于第一線治療失敗的患者。

　　一項(xiàng)大型觀察性研究納入了577例患者，結(jié)果顯示：

　　94%的患者接受了一線治療或腫瘤切除，其中一半患者在4周后顯著改善，共有57%的患者接受一線治療后沒有改善，故接受二線藥物治療。

　　78%的患者接受治療后，24個(gè)月時(shí)改良Rankin量表評(píng)分≤2分，而在未接受二線治療的患者中這一比例為55%。

　　總體而言，81%的患者在24個(gè)月時(shí)有良好的預(yù)后，二線免疫療法也降低了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。與良好結(jié)局相關(guān)的其他因素包括腫瘤清除（如果存在）、不需要進(jìn)入ICU、癥狀發(fā)作和接受治療的時(shí)間間隔更短。

　　共有45例患者有一次或多次復(fù)發(fā)。

　　其他小型研究分析了抗NMDA受體腦炎的兒童和成人患者的結(jié)果，并得出結(jié)論，認(rèn)為早期治療對(duì)于改善臨床結(jié)果是重要的。尚未有開放標(biāo)簽治療試驗(yàn)來(lái)評(píng)估這些治療的療效，所有現(xiàn)有的證據(jù)都被評(píng)定為IV級(jí)。

　　JosepDalmau教授的觀點(diǎn)

　　抗NMDA受體腦炎的治療流程尚無(wú)規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)。我們通常使用IVIg0.4g/(kg·d)聯(lián)合甲潑尼龍1g/d持續(xù)5天，作為一線治療，后續(xù)無(wú)激素減量。

　　目前還沒有數(shù)據(jù)支持血漿置換優(yōu)于IVIg，從免疫學(xué)的角度來(lái)看，抗體在全身和腦內(nèi)均有合成，血漿置換可以去除全身的抗體，但不能改變腦內(nèi)發(fā)生的自身免疫過(guò)程。這就是為什么多達(dá)14%的患者血清抗體陰性，但腦脊液抗體陽(yáng)性。此外，在自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定和極度激動(dòng)的患者中做這項(xiàng)操作可能非常有挑戰(zhàn)性。

　　一線治療的反應(yīng)通常在10～15天后進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)?？贵w滴度雖然有助于診斷，但不能用于判斷治療的療效。其中，一半以上的患者將對(duì)一線治療無(wú)反應(yīng)而受益于二線治療。二線免疫療法通常由利妥昔單抗組成，劑量可以選擇每周375mg/m2，持續(xù)4周，并且經(jīng)常與環(huán)磷酰胺聯(lián)合用藥，特別是成人患者，后者用法為750mg/m2每個(gè)月，持續(xù)4～6個(gè)月。

　　現(xiàn)在我相信，我們正在朝著更全面的免疫治療的方向邁進(jìn)，包括同時(shí)給予利妥昔單抗，IVIg或血漿置換，以及甲潑尼龍。在巴塞羅那大學(xué)醫(yī)院診所，我們會(huì)使用這種綜合性免疫治療的一部分，包括利妥昔單抗以及血漿置換和IVIg。在本方案中，10天內(nèi)給予患者6次血漿置換，用白蛋白補(bǔ)充蛋白質(zhì)的損失，其次是IVIg。目前尚不清楚血漿置換和IVIg組合使用是否優(yōu)于單用，但我認(rèn)為，早期積極的治療，對(duì)于改變這種可能致命的疾病進(jìn)程并防止復(fù)發(fā)是很重要的。

　　如果患者有復(fù)發(fā)，通常會(huì)考慮重復(fù)最初有效的治療方案，如果以前沒有給過(guò)二線治療，則上二線。目前我們不使用霉酚酸酯和硫唑嘌呤，事實(shí)上，沒有研究表明這些藥物在急性期或預(yù)防復(fù)發(fā)中有效，尚需多中心前瞻性研究來(lái)評(píng)估這些免疫治療的療效。

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