人巨細(xì)胞病毒(humancytomegalovirus，HCMV)感染的診斷與治療，已經(jīng)被廣大醫(yī)務(wù)工作者了解和掌握，但對(duì)于新生兒HCMV感染的早期發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)預(yù)后的重要性仍有待重視。目前HCMV感染與自身免疫性疾病的關(guān)聯(lián)性仍存在一些爭(zhēng)議。

　　臨床資料

　　患兒，男，29d，因"發(fā)熱3d"入院?；純后w溫最高達(dá)38.7℃(包裹不多，室溫不高)，予物理降溫后可降至正常，間隔6~12h復(fù)升?；純簾o(wú)皮疹、皮膚黃染，無(wú)鼻塞、咳嗽，無(wú)嘔吐、腹脹及抽搐等，精神反應(yīng)可，吃奶好，尿色黃清，大便黃稠。否認(rèn)傳染病接觸史。個(gè)人史：第1胎，第1產(chǎn)，孕39周因"高齡產(chǎn)婦"行剖宮產(chǎn)娩出，出生后混合喂養(yǎng)，以母乳為主，出生后未發(fā)現(xiàn)明顯皮膚黃染，出生體質(zhì)量2.8kg。家族史：父母平素體健，否認(rèn)家族遺傳病史。

　　體格檢查：神清，精神反應(yīng)可，營(yíng)養(yǎng)中等，體質(zhì)量3.14kg，身長(zhǎng)53cm，頭圍36cm，呼吸平穩(wěn)，無(wú)皮膚黃染及皮疹，前囟平軟，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音有力，心率140次/min，律齊，心前區(qū)未聞及雜音，腹軟不脹，未見(jiàn)腸型，未及包塊，肝脾未及腫大，腸鳴音存在，四肢活動(dòng)可，肌張力正常，原始反射可引出，末梢循環(huán)好，血壓75/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

　　輔助檢查：心電圖及超聲心動(dòng)未見(jiàn)明顯異常。胸腹片：雙肺紋理重，心、膈及腹部未見(jiàn)異常。B超：肝、脾、腎、腦、睪丸未見(jiàn)異常，膽囊充盈不良。視覺(jué)誘發(fā)電位：雙側(cè)視覺(jué)通路異常[閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)檢測(cè)(LED眼罩)]，右側(cè)P100可引出，其潛伏期正常，波幅明顯降低；左側(cè)P100未引出肯定波形。腦干電測(cè)聽(tīng)：左側(cè)腦干段異常，右側(cè)外周段異常，右耳聽(tīng)力中輕度下降。血?dú)夥治?、電解質(zhì)及凝血功能正常。

　　血常規(guī)：血紅蛋白126g/L，白細(xì)胞15.24×109/L，中性粒細(xì)胞0.32，淋巴細(xì)胞0.60，單核細(xì)胞0.08，血小板272×109/L。C反應(yīng)蛋白(CRP)：12.8mg/L，白細(xì)胞介素－6(IL－6)：25.91ng/L，降鈣素原(PCT)：0.16μg/L。肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)220U/L，堿性磷酸酶(ALP)342U/L，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ－GT)113U/L，亮氨酸氨基肽酶(LAP)97U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)685U/L，線(xiàn)粒體AST(m－AST)127U/L，乳酸脫氫酶(LDH)798U/L，乳酸(La)4.63mmol/L。血氨172μg/dL。銅藍(lán)蛋白343.73mg/L。

　　病原學(xué)檢查：血CMV－DNA6.0×107copies/L，血CMV－IgM陰性，尿CMV－DNA1.0×109copies/L，血CMVpp65檢查陽(yáng)性，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)：3個(gè)/20萬(wàn)白細(xì)胞，尿未找到包涵體細(xì)胞，其余TORCH病原、EB病毒及真菌等檢測(cè)均陰性。血培養(yǎng)陰性。免疫球蛋白：IgG7820mg/L(3110~5490mg/L)，IgA378mg/L(80~340mg/L)，IgM911mg/L(190~410mg/L)，IgE138.1IU/mL(0~358IU/mL)。淋巴細(xì)胞亞型檢測(cè)未見(jiàn)異常。抗核抗體(ANA)+可提取性核抗原(ENA)：ANA陽(yáng)性，核仁型，滴度1︰1000~1︰320，抗SSA抗體(SSA)弱陽(yáng)性，抗雙鏈DNA抗體(ds－DNA)弱陽(yáng)性，抗核小體抗體(Nuc)弱陽(yáng)性，余抗體均陰性。血及尿遺傳代謝病篩查未見(jiàn)異常。尿、便常規(guī)未見(jiàn)異常?；純耗赣HANA+ENA均陰性，母乳CMV－DNA1.5×108copies/L。綜合病史及輔助檢查診斷：新生兒HCMV感染。

　　治療及隨診情況：入院后，給予更昔洛韋靜脈滴注，人免疫球蛋白，氨溴索祛痰，霧化吸痰，葡醛內(nèi)酯口服，完全配方奶粉喂養(yǎng)，對(duì)癥支持等治療。共住院21d，復(fù)查肝功能、血氨、銅藍(lán)蛋白正常，復(fù)查血HCMVpp65、CMV－DNA均陰性，復(fù)查尿HCMV－DNA3.6×106copies/L，復(fù)查ANA+ENA：ANA陽(yáng)性，核仁型，滴度1︰100~1︰320，余抗體均陰性。出院后2周，復(fù)查腦干電測(cè)聽(tīng)正常，復(fù)查視覺(jué)誘發(fā)電位正常。出院1、3及6個(gè)月，復(fù)查肝、腎功能均正常，復(fù)查血CMV－DNA、CMVpp65、ANA+ENA及尿CMV－DNA均陰性，患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育同同齡兒。

　　討論

　　HCMV屬人皰疹病毒5型(humanhexesvirus5，HHV－5)[1]，是引起先天性感染最常見(jiàn)的病毒，感染全世界約1%的新生兒。根據(jù)原發(fā)感染時(shí)間，HCMV感染分為先天感染、圍生期感染、出生后感染或獲得性感染。先天性HCMV感染患兒可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。感覺(jué)神經(jīng)性耳聾是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期后遺癥，是非遺傳性聽(tīng)力損傷的首要原因。視覺(jué)損傷發(fā)生在10%~20%的癥狀性先天性HCMV感染患兒[2]。HCMVpp65檢測(cè)作為診斷HCMV感染的"金標(biāo)準(zhǔn)"已為國(guó)內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)[3]。新生兒HCMV感染伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，以及患兒具有嚴(yán)重的終末器官疾病時(shí)，需進(jìn)行抗病毒治療，更昔洛韋為HCMV感染治療的一線(xiàn)藥物[1]。結(jié)合病例特點(diǎn)，本患兒屬?lài)诟腥究赡苄源?，母乳可能為傳播途徑，以發(fā)熱為主訴入院，存在肝功能損害、視力和聽(tīng)力功能損害，經(jīng)抗HCMV治療后，肝功能、視力和聽(tīng)力功能均恢復(fù)正常，隨訪6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)，提示HCMV感染的早期發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。

　　近年來(lái)一些研究發(fā)現(xiàn)，HCMV感染與自身免疫性疾病的發(fā)病或病情變化有關(guān)。有報(bào)道指出，HCMV可能是誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)的一個(gè)重要因素。有學(xué)者通過(guò)病例－對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，HCMV感染可能參與SLE發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)HCMVpp65抗原能夠誘發(fā)自身免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)小鼠出現(xiàn)ANA及ds－DNA等多種自身抗體，并發(fā)展為SLE等多種自身免疫疾病。

　　體內(nèi)存在自身抗體是自身免疫性疾病的特征，但一些自身抗體在病毒或細(xì)菌感染等非自身免疫性疾病時(shí)也可出現(xiàn)陽(yáng)性。本病例HCMV感染診斷明確，存在肝損害，血IgG亦明顯增高，多種自身抗體檢測(cè)陽(yáng)性，予抗HCMV、保肝等治療后，肝功能好轉(zhuǎn)，自身抗體消失，HCMV相關(guān)檢查均轉(zhuǎn)陰性，故首先考慮HCMV感染所致肝損害伴感染介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)的可能。

　　新生兒期自身抗體檢測(cè)陽(yáng)性可見(jiàn)于新生兒狼瘡(NLE)、自身免疫性肝炎(AIH)等疾患。NLE是因?yàn)槟阁w的自身抗體經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)而致病，臨床主要表現(xiàn)為皮膚受損、心臟傳導(dǎo)阻滯、肝臟及血液系統(tǒng)受損等?；純耗赣H自身抗體檢測(cè)陰性，結(jié)合NLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，本患兒不支持NLE診斷。AIH以自身抗體陽(yáng)性、高丙種球蛋白血癥以及轉(zhuǎn)氨酶水平升高為主要特征，本例患兒雖未行肝臟組織病理學(xué)檢查，但在未予免疫抑制劑治療情況下，病情即痊愈，所以AIH診斷依據(jù)不足。

　　綜上所述，新生兒HCMV感染的早期發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。HCMV感染與自身免疫性疾病關(guān)聯(lián)性仍不明確，新生兒HCMV感染伴自身免疫反應(yīng)的報(bào)道較少。對(duì)于病因未明的肝損害，應(yīng)及時(shí)完善HCMV及自身抗體的檢測(cè)，如二者存在相關(guān)性，對(duì)于患者的早期診斷、治療及隨訪有重要的參考價(jià)值。