3月17日~19日，第66屆美國心臟病學(xué)會年會（ACC2017）將在美國華盛頓召開，屆時將有23項(xiàng)最新揭曉臨床研究（LBCT）發(fā)布。哪些值得期待，哪些或可改變臨床實(shí)踐？“今日循環(huán)”小編特邀復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科戴宇翔醫(yī)生、潘文志醫(yī)生、崔曉通醫(yī)生分享了他們的期待與關(guān)注。

　　冠心病治療

　　戴宇翔醫(yī)生介紹，ACC2017他最關(guān)注的研究莫屬FOURIER研究、DECISIONCTO研究和GEMINI-ACS-1研究。

　　FOURIER研究將作為ACC2017開幕式后的首項(xiàng)LBCT登場，評估PCSK9抑制劑Evolocumab對心血管終點(diǎn)的影響。既往研究均著眼于PCSK9抑制劑對膽固醇水平的影響，但對心血管硬終點(diǎn)的改善情況不明，作為第一個評價PCSK9抑制劑對心血管終點(diǎn)事件改善的大規(guī)模臨床研究，F(xiàn)OURIER研究具有非常重要的意義，該研究將成為降脂治療領(lǐng)域具有里程碑意義的臨床試驗(yàn)之一，并可能從一定程度上回答“膽固醇理論”和“他汀理論”之爭。據(jù)研究資助方2月2日發(fā)布的信息，F(xiàn)OURIER達(dá)到主要終點(diǎn)和關(guān)鍵性的二級終點(diǎn)，詳細(xì)結(jié)果將在ACC年會上發(fā)布（點(diǎn)擊查看）。

　　DECISIONCTO研究對比藥物洗脫支架或優(yōu)化藥物治療對CTO病變患者的治療效果，從一定程度上回答CTO病變血運(yùn)重建的意義，對于指導(dǎo)我們?nèi)绾闻R床制定CTO病變治療策略具有非常重要的意義。研究納入約1300例CTO病變患者，主要終點(diǎn)為3年隨訪不良事件復(fù)合終點(diǎn)（包括全因死亡、心肌梗死、卒中和任何再次血運(yùn)重建）。當(dāng)問及對研究結(jié)果的預(yù)測時，戴宇翔醫(yī)生表示，應(yīng)該會獲得陽性結(jié)果，即在藥物治療的基礎(chǔ)上血運(yùn)重建能進(jìn)一步改善預(yù)后。

　　GEMINI-ACS-1研究評估ACS后患者在P2Y12抑制劑之外使用低劑量利伐沙班或阿司匹林的安全性，隨機(jī)比較兩組臨床意義出血的發(fā)生情況。該研究的樣本量約3000人，可能將更新ACS患者抗栓治療策略。

　　此外，ABSORBIII研究比較冠心病患者中依維莫司洗脫生物可吸收支架和金屬藥物涂層支架的遠(yuǎn)期效果，其2年結(jié)果將回答我們臨床所擔(dān)心的生物可吸收支架遠(yuǎn)期追趕問題。

　　瓣膜病治療

　　潘文志醫(yī)生談到，今年的ACC年會，他對SURTAVI研究特別期待。SURTAVI研究在外科手術(shù)中?；颊咧斜容^自膨式瓣膜（CoreValve）經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換（TAVR）與外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）的效果，納入近2500例患者，樣本量比PARTNER2A試驗(yàn)更大（2032例），又是RCT，很有說服力。潘文志醫(yī)生預(yù)測，SURTAVI研究應(yīng)該會獲得陽性結(jié)果。目前，最成熟心臟中心TAVR圍手術(shù)期死亡率約為1%，中危組預(yù)期STS評分（也就是預(yù)期死亡率）6%，顯然TAVR結(jié)果會好于SAVR。另一方面，TAVR手術(shù)死亡率與患者的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系更大，與病情危重關(guān)系要小些，所以目前還是有信心相信，在中危險組TAVR結(jié)果好于SAVR。至于低危組患者，或許要等待下一代TAVR器械，才可與SAVR效果比肩。

　　此外，ACC2017LBCT專場還有3項(xiàng)TAVR相關(guān)研究發(fā)布，涉及TAVR與SAVR中的瓣膜亞臨床血栓形成情況（RESOLVE和SAVORY注冊研究），TAVR期間無癥狀腦微出血，外科主動脈瓣置換術(shù)期間腦栓塞保護(hù)裝置等話題。潘文志醫(yī)生介紹，無論外科換瓣還是介入換瓣，都有一定腦卒中發(fā)生率，SAVR不到1%，TAVR要略高一點(diǎn)。腦卒中分為大卒中、小卒中和無癥狀卒中。瓣膜手術(shù)相關(guān)的臨床有癥狀卒中實(shí)際發(fā)生率比較低，但無癥狀卒中發(fā)生率高達(dá)30%；如果以前者統(tǒng)計不容易出統(tǒng)計差異，很難證實(shí)血栓保護(hù)裝置有效性，而以后者統(tǒng)計的話，很容易出差別，但是又面臨有無臨床意義的問題，無癥狀腦卒中保護(hù)的臨床意義可能有限。

　　心衰治療

　　崔曉通醫(yī)生介紹，ACC2017LBCT專場在心衰領(lǐng)域主要有2項(xiàng)研究發(fā)布：LEVO-CTS研究和ARISTOTLE研究。

　　LEVO-CTS研究評估左西孟旦對行體外循環(huán)心臟手術(shù)的左室收縮功能障礙患者的作用。左西孟旦現(xiàn)在在臨床使用越來越多，對于急性心衰常規(guī)治療效果欠佳患者、尤其是一些已經(jīng)水腫消退但仍胸悶氣急患者，加用左西孟旦常常能立竿見影，但其目前主要還是用于緩解癥狀，對預(yù)后的改善還不明確。LEVO-CTS研究納入行體外循環(huán)手術(shù)的左室收縮功能障礙患者，這項(xiàng)研究可能心外科醫(yī)生會更感興趣。如果發(fā)現(xiàn)左西孟旦能夠改善這部分患者的短期預(yù)后，對圍手術(shù)期的藥物治療是能起到指導(dǎo)作用的。

　　ARISTOTLE研究探討地高辛對房顫合并或不合并心衰患者死亡率的影響。從指南的推薦來看，對于HFrEF，地高辛的地位還是比較低的；對于HFpEF，沒有哪一種藥物有明顯優(yōu)先的推薦，包括地高辛。關(guān)于地高辛濃度的問題，目前的認(rèn)識是保持相對低濃度較好，甚至既往有個別研究發(fā)現(xiàn)相對低濃度的地高辛使用能夠改善心衰患者預(yù)后。ARISTOTLE研究的特殊性在于病人都有房顫，在此基礎(chǔ)上又分為有無心衰，所以對于這部分病人，地高辛的濃度會不會對預(yù)后有影響確實(shí)值得探索。

　　崔曉通醫(yī)生表示，ARISTOTLE研究中“心衰”的定義有待更詳細(xì)的資料介紹。另外，如果確能發(fā)現(xiàn)地高辛濃度對預(yù)后有影響，我們是否能夠像調(diào)整華法林一樣較為容易的控制地高辛的血藥濃度？這也是一個問題。此外，有時并非一定要改善預(yù)后才是好藥，讓病人生存的有質(zhì)量也很有現(xiàn)實(shí)意義。但若能發(fā)現(xiàn)地高辛有改善預(yù)后的作用，或許能夠幫助這個非常便宜的藥物不至于因?yàn)閮r格太低而過快消失。