臨床實(shí)踐中，婦產(chǎn)科醫(yī)生遇到的腹腔內(nèi)出血現(xiàn)象通常是破裂型異位妊娠導(dǎo)致的，需要進(jìn)行緊急手術(shù)治療。誘發(fā)腹腔內(nèi)出血的其他因素還包括內(nèi)臟器官，如脾臟或肝臟創(chuàng)傷性破裂，這種情況下，外科醫(yī)生可行剖腹術(shù)進(jìn)行管控。罕見(jiàn)地，假體心臟瓣膜移植的患者，由于華法林引起的凝血病，誘發(fā)黃體出血，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血現(xiàn)象。類似病例需要婦產(chǎn)科，心內(nèi)科和血液科專家聯(lián)合會(huì)診。手術(shù)具有出血和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。華法林凝血并發(fā)癥致死率介于3%-11%，復(fù)發(fā)率約為25-31%。停服華法林后，使用FFP和維生素K逆轉(zhuǎn)抗凝治療，出血停止。然而，必須在初始危機(jī)解除后，才能夠重新使用華法林?；蛟S未來(lái)的某一天，可以通過(guò)排卵抑制藥物，如口服藥丸（OCP）或注射用孕激素預(yù)防排卵出血。

　　病例報(bào)告1

　　患者，女，40歲，P4。于2015年1月14日，因腹部疼痛，腹脹三天，由私人診所轉(zhuǎn)診至我院行進(jìn)一步治療，初步診斷為：疑似異位妊娠。

　　根據(jù)轉(zhuǎn)診記錄，四年前，患者曾在我院行二尖瓣置換術(shù)，之后需服用華法林7.5mg/天。末次月經(jīng)在14天前，采取屏障避孕。尿妊娠檢測(cè)（UPT）陰性，Hb6gm%，給予3個(gè)單位包裝細(xì)胞（PC）和2個(gè)單位新鮮冷凍血漿（FFP）治療，行穿刺抽吸術(shù)。

　　入院時(shí)，患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腹腔穿刺部位-右髂窩處存在3*3cm的血腫。新的檢查結(jié)果顯示，Hb8gm％，PTINR3.2，給予兩個(gè)單位PC和3個(gè)單位的FFP治療。盆腔檢查顯示，子宮體積增大，兩側(cè)穹隆有充滿和壓痛感，宮頸應(yīng)激性疼痛。超聲檢查顯示，腹腔內(nèi)出血約800ml，右側(cè)附件腫塊約5*3cm，伴混合回聲紋理。重復(fù)尿妊娠檢測(cè)，顯示陰性。連續(xù)觀察患者的生命體征，其血液動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，次日CT掃描顯示，附件腫塊伴腹腔內(nèi)出血。

　　患者住院10天，期間，一系列超聲檢測(cè)顯示，患者的血腦屏障緩慢減量。第8天，重新服藥華法林4mg，INR2.2，并給予150mg安宮黃體酮注射液，用于進(jìn)一步預(yù)防排卵出血。目前，患者已出院，我們定期對(duì)其進(jìn)行隨訪。

　　病例報(bào)告2

　　患者，女，30歲，P1，L1。2016年6月6日，因腹部疼痛1天，閉經(jīng)1.5個(gè)月，入我院婦科門診就診。患者兩年前曾行二尖瓣置換術(shù)，隔日服用片劑華法林4/5。末次月經(jīng)在10天前，采取屏障避孕。

　　體檢時(shí)，脈搏110次/min，BP100/60mmHg，下腹部廣泛性壓痛。盆腔檢查顯示，子宮大小正常，雙側(cè)穹隆疼痛，UPT陰性。心電圖顯示為房顫。盆腔超聲檢查顯示，右附件腫塊4*4cm，伴大量腹腔內(nèi)出血，子宮大小正常，所有內(nèi)臟器官完好無(wú)損。

　　患者在返家途中昏倒，搶救之后再次做了相關(guān)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，Hb5.5gm%，TLC7200，INR5.15，BHCG0.39。輸注3個(gè)單位PC和6個(gè)單位FFP，靜脈注射維生素K10mg。由于立即行開(kāi)腹術(shù)具有很高的風(fēng)險(xiǎn)，并且患者在最近的6個(gè)小時(shí)內(nèi)的生命體征穩(wěn)定，所以決定進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)，若BP下降則立即行開(kāi)腹術(shù)。

　　隨著所有復(fù)蘇措施的實(shí)施，患者生命體征不斷改善，繼續(xù)進(jìn)行保守治療。第二天檢查結(jié)果為：Hb7.8gm％，TLC6500和INR1.51。第三天，患者INR穩(wěn)定，在超聲檢查指導(dǎo)下，行雙側(cè)腹腔引流術(shù)，導(dǎo)管位于腰部，引流出1800cc混合液體（圖2）。第四天，即入院后72小時(shí)，做心臟檢查后行LMWH。第八天，由于無(wú)液體引流出，取下雙側(cè)引流導(dǎo)管，重新給藥華法林2mg。第十天，患者出院，隨訪期間無(wú)癥狀。

　　討論

　　臨床上，根據(jù)患者在黃體期的臨床病史，成像研究和陰性尿b-Hcg，診斷黃體出血。異位妊娠伴尿妊娠檢測(cè)陰性的情況很罕見(jiàn)，但是確實(shí)是客觀存在的。病例1中，48小時(shí)后患者生命體征保持穩(wěn)定，提示持續(xù)出血停止。病例2中，在關(guān)鍵的24小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)格執(zhí)行跟蹤觀察，直至無(wú)須立即行開(kāi)腹術(shù)。

　　生育期女性存在多種原因的SH，其中最常見(jiàn)的是破裂型異位妊娠，破裂型卵巢囊腫和黃體出血。黃體的形成起始于成熟卵泡釋放卵子。增殖或增生階段之后便是排卵，其由卵泡崩解和顆粒層黃體化組成，無(wú)血管參與。黃體管腔內(nèi)無(wú)血管。隨后便是血管生成階段：血管垂直穿透顆粒層，連通黃體腔，血液充滿管腔。如果此時(shí)黃體血腫發(fā)生破裂，尤其是當(dāng)女性凝血機(jī)制因抗凝治療而受抑制時(shí)，患者可能會(huì)病發(fā)腹腔內(nèi)出血。

　　華法林是一種救命藥；據(jù)估計(jì)，在華法林服用期間，誘發(fā)出血最重要的危險(xiǎn)因素是抗凝血作用的強(qiáng)度，而出血可以發(fā)生于腹膜內(nèi)，腹膜外或腹膜后，發(fā)生率介于2%-13%。研究表明，目標(biāo)INR＞3.0時(shí)，大出血發(fā)生率是目標(biāo)INR介于2.0-3.0時(shí)的兩倍。超聲和CT檢查可用于確定SH患者的出血部位。腹部液體衰減值頻譜可直接用于診斷腹腔內(nèi)出血。腹膜液體通常在出血區(qū)域附近顯示出較高的衰減值。具有最高衰減值的區(qū)域被定義為“哨兵血凝塊”，并且能夠指示出血來(lái)源。

　　黃體出血常規(guī)治療手段包括外科手術(shù)，剖腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，縫合，透熱或楔形切除，甚至是卵巢切除術(shù)和輸卵管切除術(shù)。上述兩例中，治療的目標(biāo)是維持卵巢功能，消除出血來(lái)源。目前，可用于恢復(fù)止血參數(shù)，以及在華法林誘發(fā)嚴(yán)重出血的情況下，可用于止血的藥物包括血漿細(xì)胞濃縮物（PCC），F(xiàn)FP和維生素K。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（收縮壓＞90mmHg），4-6小時(shí)內(nèi)，血紅蛋白檢測(cè)值恒定，確診為黃體出血的患者，可采取保守治療方案。

　　生育期女性口服抗凝血?jiǎng)┖?，出現(xiàn)急性腹部和腹膜癥的病因是多方面的，而黃體血管出血是一種不可忽視的因素。輸注包裝細(xì)胞，F(xiàn)FP，維生素K，停藥華法林等保守治療手段，可有助于穩(wěn)定患者病情?；颊邞?yīng)在急性期后，重新服藥華法林，以及OCP或POP以預(yù)防排卵相關(guān)的出血。