在世界衛(wèi)生組織看來，新加坡醫(yī)療保健體制的表現(xiàn)一度位居世界第六。實際上，新加坡醫(yī)療體系并非一直光鮮。秉承“他山之石，可以攻玉”的理念，我們不妨參考蔡江南教授主編的《醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的國際經(jīng)驗》一書，借鑒我們亞洲鄰國新加坡醫(yī)療改革的經(jīng)驗，也許會給我國的醫(yī)改事業(yè)帶來一定幫助。

　　一度受困"大鍋飯"心態(tài)

　　新加坡最初承襲了英國的醫(yī)療模式，一度受困于“大鍋飯”心態(tài)，遭遇了不少問題，包括：公共醫(yī)院成本不斷增加，衛(wèi)生體系受困道德風險，醫(yī)院人山人海，管理不善，效率低下等。

　　20世紀80年代，新加坡趁經(jīng)濟起飛之際，大刀闊斧地推行醫(yī)療改革，才有了今天的成效。有評論認為，“新加坡體系”完全是針對歐美醫(yī)療體系的各種弊端發(fā)展起來的。

　　改革之初，新加坡政府的指導思想有三條：

　　1.政府宏觀上提高人民的身體素質(zhì)，以期減少醫(yī)療衛(wèi)生保健支出；

　　2.確保醫(yī)療服務質(zhì)量，并保證百姓負擔得起；

　　3.提高個人責任心，避免百姓過分依賴社會福利和醫(yī)療保險。

　　遵循這一指導思想，新加坡政府逐步完善醫(yī)保體系，先后推出了保健儲蓄計劃（medisave）、健保雙全計劃（medishield）和醫(yī)療救助基金（medifund）三項計劃，在新加坡被統(tǒng)稱為“3Ms”。

　　1985年起，新加坡逐步推行市場主導和政府管制之間的醫(yī)療服務體制，改組公立醫(yī)院，使政府擁有其100%的產(chǎn)權(quán)。政府隨即將公立醫(yī)院的管理權(quán)交給有限公司，讓各方代表成立董事會，決定醫(yī)院的發(fā)展。政府給予了醫(yī)院充分的自主權(quán)，將微觀問題管理的權(quán)限下放到醫(yī)院；政府僅保留了醫(yī)療服務價格等敏感問題的決定權(quán)。改組之后，醫(yī)院享有充分自主權(quán)，同時又不失其公益性。

　　醫(yī)保體系：鼓勵自力更生

　　“3Ms”計劃是新加坡醫(yī)療體系改革的核心，下面我們逐個討論“3Ms”的三個方面。

　　新加坡政府秉承“讓全民自力更生”的理念構(gòu)建國家醫(yī)療體系。新加坡國父李光耀曾說：“根據(jù)消費進行補貼不但是錯誤的，而且是具有毀滅性的……社會和衛(wèi)生福利如同鴉片和海洛因一樣，一旦人們對此上癮，再要取消社會福利就將是個痛苦的過程。”

　　1984年，新加坡政府出面，強制規(guī)定雇主和雇員以共同承擔的形式，拿出40%的工資，存入個人賬戶，以此加入保健儲蓄計劃（medisave）。

　　從1984年到1992年，保健儲蓄賬戶總金額從30億新幣增加到90億新幣，并且在2012年（600億）、2013年（649億）和2014年（705億）繼續(xù)保持增長。

 　　值得注意的是，雇員的年齡和保健儲蓄計劃賬戶掛鉤，直接決定其繳納率和存儲限額。新加坡衛(wèi)生部1999年的一份文件顯示，該國按照“個人責任與政府補助相結(jié)合”的方式，來籌措醫(yī)療資金。在新加坡，患者看病最少需要承擔19%的醫(yī)療費用；在私立醫(yī)院中更是需要全額支付。

 　　在保健儲蓄體制下，病人有充分自由，可以隨意選擇任意一家醫(yī)療機構(gòu)就診，同時必須支付費用。服務的標準越高，其相應的費用也就越高。

　　“自力更生”的原則在保健儲蓄中得到了充分體現(xiàn)。保健儲蓄禁止多個賬戶的合并，只是允許個人使用賬戶為直系親屬（配偶、子女、父母）支付住院診費和少數(shù)昂貴的門診費用。如果戶主去世，保健儲蓄賬戶的所有余額將變成遺產(chǎn)。

　　部分患者罹患嚴重疾病，醫(yī)療費用高昂，以至于保健儲蓄計劃無法提供足夠支持?？紤]到這一點，新加坡政府于1990年推出了健保雙全計劃（medishield）。該計劃本質(zhì)上是一種針對個人重大疾病的醫(yī)療保險，旨在補貼患者的長期住院費用和重大疾病的巨額治療費用。

　　如下表所示，近年來，健保雙全計劃的覆蓋人數(shù)逐年增加。

 　　健保雙全計劃最高投保年齡為75歲，最高受保年齡為85歲，并且只提供給健康狀況良好的會員。該計劃的保險責任開始之前，會員必須提交其健康狀況證明。除非本人明確表示拒絕，每一名合格的保健儲蓄計劃成員都會被自動加入到健保雙全計劃之中，保險費從保健儲蓄賬戶里面扣除。

　　健保雙全計劃的賠付金額存在上限：每個保險年度最多5萬新幣，終身總額不得超過20萬新幣。

　　為了給貧苦患者提供“保護網(wǎng)”，新加坡于1993年4月設(shè)立了醫(yī)療救助基金（medifund），旨在為他們在醫(yī)療費用上提供財政支持。設(shè)立之初，新加坡政府拿出2億元新幣。此后每年，如果政府實現(xiàn)財政盈余，會再拿出1億新幣，補強醫(yī)療救助基金，直至總額達到20億新幣為止。屆時，為病人提供援助的錢都來自這20億的利息，而本金不動。

　　以上正是新加坡醫(yī)保體系的三個關(guān)鍵所在：保健儲蓄計劃、健保雙全計劃、以及醫(yī)療救助基金。說完了所謂的“3Ms”，我們來聊聊新加坡公立、私立醫(yī)療機構(gòu)之間的分工和互補。

　　公私雙軌并舉

　　新加坡醫(yī)療系統(tǒng)公私雙軌并舉，同時發(fā)展政府提供的公共醫(yī)療和私人醫(yī)生提供的私營醫(yī)療。公、私醫(yī)療機構(gòu)分工不同，減輕了醫(yī)院的俄負擔，能夠更好地利用醫(yī)療的人力、設(shè)備資源。

　　就初級衛(wèi)生保健服務來說，80%由私人醫(yī)生承擔，而政府醫(yī)療機構(gòu)則負責剩余的20%。新加坡共有1470個私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，以及大約1900家私人診所。算上藥費，均次門診的價錢約為10到15新幣（約合46到69元人民幣）。

　　對比較昂貴的住院醫(yī)療服務來說，公、私分工正好相反。80%的住院醫(yī)療服務由公立醫(yī)院負責，剩下的20%交給私立醫(yī)院。

　　不止如此，新加坡還要把高價住院服務“推向”私人醫(yī)療機構(gòu)，讓公立醫(yī)院保留低價住院服務，進一步推動公、私兩面的分工。按照衛(wèi)浴、電視、病房人數(shù)等基礎(chǔ)設(shè)施條件的差別，新加坡把住院服務分成四個等級，從優(yōu)到劣分別為：A、B1、B2、C。新加坡政府給不同病房中的患者提供的補助金額也不同。

　　不過，值得注意的是，這四種病房的醫(yī)療服務標準基本相同。

 　　公平高效醫(yī)生福利高

　　總體來說，新加坡的醫(yī)生享有較高的福利；其醫(yī)療體系還有促進公平、提升效率等好處。

　　新加坡公立醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)務人員按照公務員標準領(lǐng)取薪水，同時享有基礎(chǔ)工資25%的醫(yī)務人員津貼。近年來，面對私人醫(yī)療機構(gòu)在薪資水平上的競爭，新加坡政府還提高了公立醫(yī)院醫(yī)生的津貼，以挽留人才。此外，醫(yī)生如果工作繁重，還能以醫(yī)療賬單為基準得到獎金。

　　新加坡衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在2014年，新加坡26家醫(yī)院和?？浦行墓灿?萬1230張病床。新加坡全國的醫(yī)療衛(wèi)生體系當中共有1萬1733名醫(yī)生（平均每470名市民有1名醫(yī)生）、3萬7618名護士（平均每150名市民有一名護士）、以及1905名牙醫(yī)（平均2870名市民對應1名牙醫(yī)）。

　　促進公平方面，新加坡通過個人支付和政府補助相結(jié)合的方法，確保每個人最起碼都能獲得最基本的醫(yī)療服務，同時高收入人群還能獲得更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。新加坡政府強力管控的同時，也引入了市場競爭機制，保證公、私雙方醫(yī)療機構(gòu)能夠相互競爭，也促進了醫(yī)院和醫(yī)生之間的公平。

　　提升效率方面，有數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療機構(gòu)該組之后，生產(chǎn)率提高了20%。古一葦和姚霞菁在《新加坡·公司合作引入醫(yī)療衛(wèi)生籌資和服務》一文中寫道，1992年的一項調(diào)查顯示，90%的病人認為醫(yī)院的服務質(zhì)量好或極好。88%的病人表示愿意把自己就診的醫(yī)院推薦給親朋好友。

　　成本、覆蓋面成疑

　　說完優(yōu)點，也要談談疑點。新加坡的醫(yī)療體系主要有三大問題，分別是：覆蓋面不足、成本較高、以及公立醫(yī)療機構(gòu)財政負擔偏重。

　　第一，對特定醫(yī)療服務和特定患者人群來說，新加坡的醫(yī)療就覆蓋不到。

　　首先，雖然政府承諾提供“基本醫(yī)療服務”，但是這個概念本身就有局限。保健儲蓄計劃不覆蓋產(chǎn)婦第三臺以上產(chǎn)科病房及相關(guān)費用，不覆蓋長期護理。健保雙全不理睬的項目更多，包括：先天畸形、整容手術(shù)、產(chǎn)科費用、墮胎、避孕、人格障礙、艾滋病等。另外，某些特定疾病的患者如果在加入健保雙全計劃之前就已開始接受治療，將無法得到保障。這些疾病多為慢性病，包括：血液疾病、癌癥、肝硬化、肺病、腎病等。

　　其次，家庭主婦難以享受到新加坡醫(yī)保體系的好處，中產(chǎn)階級也有困難。一位家庭主婦如果沒有正式工作，就很可能需要依賴丈夫或者子女把錢存入其儲蓄賬戶，或者資源為她建立保健儲蓄賬戶。否則這位主婦就無法得到相應的幫助。有統(tǒng)計顯示，65%的老年婦女依賴自己已經(jīng)成年的孩子提供財務支持，應對急性病。不過，如果孩子們同樣經(jīng)濟拮據(jù)，這就可能演變成轉(zhuǎn)嫁貧困負擔的局面。受到系統(tǒng)性其實的困擾，在新加坡的馬來人就容易陷入這一怪圈。另外，在新加坡當前的醫(yī)療體系面前，中產(chǎn)階級家庭比想象中的要脆弱。中產(chǎn)階級出身的孩子如果想要得到健保雙全計劃的保障，首先要被納入父母的計劃之內(nèi)，并且需要父母額外支付一筆保險金才行。

　　第二，新加坡醫(yī)療體系的成本增速頗高，值得關(guān)注。自1984年保健儲蓄計劃出臺以來，新加坡每年的醫(yī)療保健支出以平均每年13%的速度上漲，比此前的11%提高了2個百分點。高增長率背后，是技術(shù)更新和器材升級帶來的價格上漲。

　　新加坡雇員的人均存款率是他們工資的46%。得益于此，新加坡政府的醫(yī)療花費約為GDP的3%至4%，占政府總支出的8%左右。和歐美國家相比，這一數(shù)據(jù)相當驚人，但和相鄰的香港和臺灣（同為5%左右）差距并不大。所以，宏觀上來看，新加坡醫(yī)保體系是否“劃算”，還很難說。

　　第三，新加坡公立醫(yī)院系統(tǒng)的財政負擔較重，同樣值得擔憂。由于新加坡同時鼓勵發(fā)展私營和公立的醫(yī)療機構(gòu)，而私營部門醫(yī)生的收費和收入迅速上升，引人注目，從而在人才方面給公立醫(yī)院帶來壓力。為了留住經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員，公立醫(yī)院不得不提高補貼，并且由此面臨著越來越重的財政壓力。現(xiàn)如今，首席外科醫(yī)師的年薪在公立醫(yī)院接近40萬美元，但在私立醫(yī)院至少有80萬美元。