自2014年底國(guó)家發(fā)改委發(fā)出《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案(征求意見(jiàn)稿)》以來(lái)，藥品價(jià)格放開(kāi)、藥品價(jià)格形成新機(jī)制等成為醫(yī)藥領(lǐng)域最為關(guān)注的話題。2015年2月底，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)的指導(dǎo)性文件“7號(hào)文”由國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)出，再一次指明了省級(jí)藥品集中采購(gòu)的方向不動(dòng)搖，明確藥品分類采購(gòu)思路。2015年5月，《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》(發(fā)改價(jià)格[2015]904號(hào))正式出臺(tái)，明確從2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價(jià)，完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。

　　904號(hào)文明確指出，“取消藥品政府定價(jià)后，要做好與藥品采購(gòu)、醫(yī)保支付等改革政策的銜接，強(qiáng)化醫(yī)藥費(fèi)用和價(jià)格行為監(jiān)管。”作為藥品價(jià)格形成新機(jī)制之一的藥品集中采購(gòu)已經(jīng)通過(guò)7號(hào)文明確了方向，而醫(yī)保支付政策尚懸而未決?！渡罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》要求人社部、衛(wèi)計(jì)委于2015年9月底之前制定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法。

　　本文對(duì)醫(yī)保支付價(jià)的定義及政策定位、政策特點(diǎn)、與現(xiàn)行醫(yī)保體系的關(guān)系、與其它藥品價(jià)格的關(guān)系等關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行探討。

　　醫(yī)保部門(mén)應(yīng)具議價(jià)權(quán)

　　在“藥價(jià)放開(kāi)”的背景下提出醫(yī)保支付價(jià)的新機(jī)制，其實(shí)質(zhì)是強(qiáng)化醫(yī)保部門(mén)作為支付方的主體意識(shí)。

　　藥品醫(yī)保支付價(jià)是指醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)對(duì)藥品予以支付/報(bào)銷的價(jià)格。世界各國(guó)對(duì)其藥品使用均有相應(yīng)的報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，我國(guó)過(guò)去以其實(shí)際零售價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。藥品政府定價(jià)取消以后，藥品價(jià)格主要依靠集中采購(gòu)、醫(yī)保支付形成，藥品醫(yī)保支付價(jià)政策通過(guò)支付方確定支付標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到引導(dǎo)企業(yè)合理定價(jià)、促進(jìn)價(jià)格合理形成、有效控制藥品費(fèi)用的效果。

　　與以往的政府定價(jià)、集中采購(gòu)等不同，醫(yī)保支付價(jià)在藥品價(jià)格形成機(jī)制中直接引入支付方。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)作為支付方，在藥價(jià)方面本應(yīng)具備議價(jià)權(quán)，這在國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為普遍共識(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)直接或間接參與醫(yī)保支付價(jià)格的制定。如在美國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)自行與生產(chǎn)企業(yè)議價(jià)，或委托其他組織如PBM進(jìn)行議價(jià)，獲得較低的藥品價(jià)格，從而減輕其醫(yī)保費(fèi)用支出。在德國(guó)，由聯(lián)邦疾病基金總會(huì)制定參考價(jià)格，而疾病基金會(huì)是德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　我國(guó)在“藥價(jià)放開(kāi)”這一背景下，提出醫(yī)保支付價(jià)的新機(jī)制，其實(shí)質(zhì)是強(qiáng)化醫(yī)保部門(mén)作為支付方的主體意識(shí)，在藥價(jià)形成方面，理應(yīng)有支付方的參與。

　　最終零售價(jià)要低于醫(yī)保支付價(jià)？

　　藥品最終零售價(jià)不必低于醫(yī)保支付價(jià)，否則醫(yī)保支付價(jià)政策將淪為由物價(jià)部分轉(zhuǎn)到人社部門(mén)的又一次行政干預(yù)。

　　從相關(guān)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，德國(guó)作為首個(gè)實(shí)施參考定價(jià)的國(guó)家，使用“逆向報(bào)銷目錄”，除大多數(shù)OTC、life-style藥品等幾類外，上市的絕大多數(shù)藥品都在報(bào)銷范圍內(nèi)。德國(guó)對(duì)非創(chuàng)新性藥品實(shí)施參考定價(jià)制度，在生產(chǎn)出廠價(jià)環(huán)節(jié)，采取無(wú)管制的自由定價(jià)策略，而在批發(fā)商、零售商環(huán)節(jié)采用固定加成的策略。

　　在德國(guó)，醫(yī)保藥品的實(shí)際零售價(jià)并不必須在參考價(jià)格以下，只是從支付端制定支付上限，同組藥品超出參考價(jià)格的部分不予支付，至于最終是否選擇自付部分費(fèi)用以使用高價(jià)藥，這個(gè)權(quán)利交給使用者。

　　從我國(guó)醫(yī)保支付價(jià)政策的定位來(lái)看，摒棄行政制定，借助市場(chǎng)的價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制，因此藥品的最終零售價(jià)不必低于醫(yī)保支付價(jià)，否則醫(yī)保支付價(jià)政策將淪為由物價(jià)部分轉(zhuǎn)到人社部門(mén)的又一次行政干預(yù)。

　　與現(xiàn)行醫(yī)保體系的關(guān)系

　　醫(yī)保支付價(jià)政策將主要在“后付制”支付方式中起作用。

　　我國(guó)的醫(yī)保體系以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，針對(duì)藥品報(bào)銷設(shè)醫(yī)保目錄，同時(shí)為參保人員就醫(yī)和外配處方確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。我國(guó)目前的醫(yī)保支付方式屬于混合型，即按項(xiàng)目付費(fèi)的“后付制”與總額預(yù)付、單病種、人頭費(fèi)等打包形式的“預(yù)付制”并存，對(duì)于不同的醫(yī)保支付方式，醫(yī)保支付價(jià)政策有不同意義。

　　對(duì)于按項(xiàng)目付費(fèi)而言，藥品醫(yī)保支付價(jià)其實(shí)就是其支付標(biāo)準(zhǔn)(這里所提的支付標(biāo)準(zhǔn)并非實(shí)際支付金額，仍需考慮起付線、共付比例等)，在實(shí)施醫(yī)保支付價(jià)政策之前，藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)則是其實(shí)際零售價(jià)。

　　對(duì)于單病種等“打包”型支付方式而言，由于藥品費(fèi)用已經(jīng)包含在“打包”價(jià)格之中，藥品醫(yī)保支付價(jià)將不再單獨(dú)起作用。但在未來(lái)由按項(xiàng)目改為打包的過(guò)程中，醫(yī)保支付價(jià)可能作為打包價(jià)格的制定依據(jù)。

　　因此，藥品醫(yī)保支付價(jià)將主要在按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式中發(fā)揮作用。

　　“四個(gè)價(jià)格”含義細(xì)究

　　實(shí)際是藥品在流通、使用、支付不同環(huán)節(jié)針對(duì)不同主體所產(chǎn)生的價(jià)格。即使數(shù)值相同，政策含義也不同。

　　藥品醫(yī)保支付價(jià)與省級(jí)集中采購(gòu)價(jià)、醫(yī)院采購(gòu)價(jià)、醫(yī)院中實(shí)際零售價(jià)四個(gè)價(jià)格實(shí)際上是藥品在流通、使用、支付不同環(huán)節(jié)，針對(duì)不同主體所產(chǎn)生的價(jià)格。即便這些價(jià)格在數(shù)值上相同，卻具備不同的政策含義。

　　省級(jí)集采價(jià)，目前是部分省市制定醫(yī)保支付價(jià)的主要依據(jù)。對(duì)于醫(yī)保藥品，不考慮二次議價(jià)情況下，其省級(jí)集中采購(gòu)價(jià)即等于醫(yī)院的實(shí)際采購(gòu)價(jià)，在實(shí)施零差率的醫(yī)院，即等于醫(yī)院實(shí)際零售價(jià)。醫(yī)保支付價(jià)作為醫(yī)保部門(mén)支付的價(jià)格，不會(huì)限制實(shí)際零售價(jià)。

　　醫(yī)保支付價(jià)政策作為“藥價(jià)放開(kāi)”、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)緊張背景下的政策產(chǎn)物，在藥費(fèi)控制方面被寄予很高預(yù)期。醫(yī)保支付價(jià)政策中如標(biāo)準(zhǔn)確定、當(dāng)實(shí)際零售價(jià)低于支付價(jià)是否仍按支付價(jià)報(bào)銷、差額歸屬等問(wèn)題都存在不確定性，而不同的政策選擇勢(shì)必產(chǎn)生不同的影響，但無(wú)論如何，醫(yī)藥政策應(yīng)力求公眾健康福利與產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展之間尋找平衡點(diǎn)。

　　醫(yī)保支付價(jià)怎么定

　　藥品的醫(yī)保支付價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)注重分類思維。一般是實(shí)際零售價(jià)為依據(jù)，各省歷史集中采購(gòu)價(jià)可作為主要依據(jù)。

　　醫(yī)保支付價(jià)政策不應(yīng)單純發(fā)揮降低藥價(jià)的作用，而應(yīng)從使用層面加以引導(dǎo)、控制。藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同樣注重分類思維，對(duì)未來(lái)新納入醫(yī)保目錄的專利藥，醫(yī)保部門(mén)可通過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、國(guó)際參考價(jià)格、價(jià)格談判等方式確定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)已有藥品，可選擇部分質(zhì)量差異小的品種，通過(guò)內(nèi)部參考定價(jià)制定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)質(zhì)量差異大的品種，可對(duì)質(zhì)量層次進(jìn)行劃分，制定不同層次的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

　　從制定醫(yī)保支付價(jià)所依據(jù)的價(jià)格來(lái)看，一般以實(shí)際零售價(jià)為依據(jù)(組內(nèi)藥品最低價(jià)或平均價(jià))，在我國(guó)目前藥品集中采購(gòu)制度相對(duì)成熟的政策環(huán)境下，各省歷史集中采購(gòu)價(jià)可作為醫(yī)保支付價(jià)制定的主要依據(jù)。

　　在藥價(jià)放開(kāi)，藥品價(jià)格形成機(jī)制以集中采購(gòu)、醫(yī)保支付為雙輪驅(qū)動(dòng)的背景下，藥品醫(yī)保支付價(jià)政策應(yīng)作為支付方的政策工具，其政策目標(biāo)不應(yīng)僅僅局限于藥價(jià)降低這一“非終點(diǎn)指標(biāo)”，而應(yīng)起到控制藥品費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的作用。藥品醫(yī)保支付價(jià)的制定，應(yīng)注重患者福利與產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新之間的平衡，通過(guò)規(guī)范與監(jiān)管臨床診療行為等配套政策，在既有資源范圍內(nèi)，更好地滿足患者的用藥需求。